Diabetes

Hacia una medicina personalizada en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: resultados de los estudios TriMaster y GRADE

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Dra. Sònia Miravet Jiménez | Medicina Familiar y Comunitaria

Servicio de Atención Primaria de Alt Penedès, Barcelona

08/03/22

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En el último Congreso de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), se presentaron dos estudios que tenían por objetivo determinar cómo las características de los pacientes podrían modificar la respuesta al tratamiento y mejorar sus objetivos de control.

En este post intentaremos exponer los datos más interesantes de ambos estudios.

El estudio TriMaster¹ es un ensayo cruzado, doble ciego, realizado en Inglaterra, Escocia y Gales, con tres líneas de tratamiento estratificado en segundo escalón de la diabetes mellitus tipo 2. Es el primer ensayo clínico aleatorizado que propone un enfoque estratificado o personalizado en función de los condicionantes clínicos del paciente.

Participaron 520 personas con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina en monoterapia (48%) o asociado a sulfonilurea principalmente (52%). Se aleatorizaron a recibir uno de los tres fármacos siguientes: sitagliptina, pioglitazona y canagliflozina, durante 16 semanas. Planteaban dos hipótesis (basadas en la evidencia previa disponible):

1. Los pacientes con IMC superior a 30 kg/m² responden mejor a pioglitazona en cuanto a disminución de hemoglobina glicosilada (HbA1c)
2. Los pacientes con filtrado glomerular estimado (FGe) entre 60 y 90 ml/min consiguen mejores reducciones de HbA1c con sitagliptina comparada con canagliflozina

Después del análisis del estudio, se demostró que las dos hipótesis se confirmaban:

1. IMC superior a 30 kg/m²: mejores reducciones de HbA1c con pioglitazona (diferencias de aproximadamente 3 mmol/mol), sin diferencias en tolerancia ni efectos secundarios como hipoglucemias y una diferencia de casi 1 kg de peso a favor de sitagliptina
2. FGe 60-90 ml/min: obtuvieron mejores valores de HbA1c con sitagliptina frente a canagliflozina

También se estudiaron las preferencias de los pacientes: el 26% preferían pioglitazona (fármaco que producía mayor ganancia de peso, pero se toleraba mejor), el 34,8% sitagliptina (producía menos efectos adversos pero se toleraba algo peor) y el 38,7% canagliflozina (menor ganancia de peso pero mayores efectos adversos reportados). Como conclusión, preferían aquel fármaco que menos efectos adversos le producía y que mayor nivel de HbA1c les disminuía. Entre sus preferencias, no destacaba el efecto del fármaco sobre el peso (aspecto que a los clínicos sí nos importa, y mucho).

El estudio GRADE², iniciado en el 2013 y finalizado en mayo de 2021, es un estudio comparativo de efectividad en el que se pretende aportar datos para facilitar la inidividualización del tratamiento, teniendo en cuenta el coste-beneficio.

5.000 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados con metformina (1.000-2.000 mg/día) y educación diabetológica, fueron aleatorizados a recibir: glimepirida, sitagliptina, liraglutida e insulina glargina. Presentaban una media en la duración de la diabetes mellitus de menos de 10 años, HbA1c entre 6,8% y 8,5%, el 63,6% eran hombres con una edad media de 57,2 años.

Se trataba de comparar la efectividad en cuanto a disminución de HbA1c y su duración, efecto sobre complicaciones y recoger datos de efectos adversos y tolerabilidad. Los objetivos primarios eran determinar el tiempo en que se podría mantener un buen control glucémico y lo determinaban como el tiempo en que se fracasaba (en 3 momentos) y se alcanzaba el valor de HbA1c inferior a 7% en un primer momento, tiempo hasta alcanzar HbA1c superior a 7,5% (adición de insulina) en un segundo momento, y en un tercer momento alcanzar de nuevo un valor de HbA1c inferior a 7,5%.

Como resultados principales se determinó que tanto liraglutida como insulina glargina están mayor tiempo en objetivo de control (HbA1c inferior a 7,5%), seguido de glimepirida y sitagliptina.

Los objetivos secundarios hacían referencia a complicaciones y tasa de eventos adversos. No existían diferencias significativas entre fármacos para los resultados renales y de neuropatía. La tasa de evento cardiovascular fue inferior para liraglutida aunque no se reflejó la incidencia robusta de beneficio cardiovascular en esta población de bajo riesgo.

El estudio muestra que los cuatro fármacos son seguros y no presentan efectos adversos graves, que no existían diferencias significativas en la respuesta a los fármacos en cuanto a glucemia basal y que el análisis de subgrupos podría ayudar a elegir de forma individualizada la terapia para cada paciente con diabetes mellitus tipo 2.

Bibliografía y referencias: