Depresión

¿Cómo es la interacción de los fármacos antidepresivos con el tamoxifeno?

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Dr. Fernando Mora Mínguez | Psiquiatría

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid

29/12/20

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Al hablar de las propiedades farmacológicas de los antidepresivos, concretamente de las interacciones farmacocinéticas, una de las cuestiones a tener en cuenta es la interacción de los fármacos antidepresivos con el tamoxifeno.

En el año 2016, Irarrázaval et al, publica el artículo “Elección del mejor antidepresivo en pacientes con cáncer de mama en tratamiento con tamoxifeno: revisión de la evidencia básica y clínica¹”, revisando esta cuestión. En esta revisión la autora pretende establecer el criterio de elección de tratamiento antidepresivo en pacientes que reciben tratamiento con tamoxifeno. Por una parte, en aproximadamente el 70% de los casos de muerte por cáncer de mama existe un receptor hormonal positivo, siendo el tamoxifeno el tratamiento de elección. Por otra parte, se estima que hasta un 30% de pacientes con cáncer de mama podría presentar un trastorno depresivo mayor, aunque este cuadro está infradiagnosticado y, por tanto, infratratado.

El tamoxifeno es un modulador selectivo del receptor de estrógeno, modulando respuestas estrogénicas o antiestrogénicas. El tamoxifeno se une al receptor hormonal, lo que evita la unión del estrógeno inhibiendo de esta manera su actividad transcripcional y la expresión de varios genes, evitando de esta manera el crecimiento tumoral. De esta manera, el tamoxifeno reduce la tasa de recurrencia en casi 40% y la mortalidad en 30% durante los primeros 15 años. El complejo enzimático CYP2D6 metaboliza el tamoxifeno a endoxifeno, por lo que varios estudios han tratado de establecer cómo el genotipo CYP2D6 puede ser un factor predictivo de respuesta clínica y de individualización de la terapia. Sin embargo, todavía no existe un consenso sobre su utilidad como biomarcador en el pronóstico del cáncer de mama, ya que los últimos estudios epidemiológicos indican que la inhibición por medicamentos y/o genética de la actividad de CYP2D6 es desde nula a lo más moderada, en pacientes metabolizadoras lentas. Existen polimorfismos genéticos responsables de una alta variabilidad interpersonal, de modo que, según la variante alélica presente, los individuos pueden clasificarse en metabolizadores lentos, intermedios, extensos o ultrarrápidos. Como consecuencia, un paciente metabolizador lento, biotransforma lentamente por lo cual estará expuesto por mayor tiempo al medicamento original y menor tiempo al metabolito activo que lo esperado. Por otra parte, dado que varios medicamentos inhiben las enzimas CYP2D6, los niveles de endoxifeno pueden ser menores de lo esperado y más aún, en los metabolizadores lentos. En este sentido, algunos fármacos antidepresivos actúan como sustratos o como inhibidores del CYP2D6. En el estudio de Preskorn et al. se concluyó que pacientes que no tenían un fenotipo de metabolizador lento (según su genotipo) se convertirían en metabilizadores lentos como resultado de la administración concomitante de medicamentos que se metabolizaban mediante la CYP2D6.

Por otra parte, varios estudios han evaluado las consecuencias de no diagnosticar y de no tratar una depresión en el cáncer de mama. Entre ellos, un metaanálisis de estudios prospectivos encontró que la presencia de un trastorno depresivo mayor o mayor frecuencia de síntomas depresivos, predecían una mayor mortalidad. En el contexto del cáncer de mama, los antidepresivos se utilizan, no solo para el tratamiento de la depresión, sino también para tratar síntomas de ansiedad, de insomnio, de dolor neuropático o los efectos secundarios de los fármacos antiestrogénicos. En concreto, los autores apuntan a dos grupos de antidepresivos: los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como el escitalopram, el citalopram, la paroxetina y, en menor medida la sertralina y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), como la venlafaxina y la desvenlafaxina. Sin embargo, en los estudios clínicos que se han hecho sobre antidepresivos en pacientes con cáncer de mama no se ha podido evidenciar la superioridad de un antidepresivo sobre otro. En pacientes en tratamiento con tamoxifeno, se recomienda el uso de antidepresivos que no sean inhibidores potentes de la vía de metabolización del tamoxifeno. Con estas premisas, los autores destacan que es importante elegir un antidepresivo con el menor potencial de interacciones farmacológicas y los menores efectos secundarios adversos. Entre los efectos secundarios de los antidepresivos ISRS, los autores destacan el aumento de peso o los vómitos, como efectos a evitar en esta población. En cambio, recomiendan aprovechar algunos efectos secundarios, como la elección de un antidepresivo de mayor potencial ansiolítico para evitar la polifarmacia, la somnolencia para combatir el insomnio o el efecto analgésico para aquellos casos en los que exista neuropatía.

Así, la conclusión a la que llegan los autores es que, dado que no existe superioridad de un fármaco antidepresivo sobre otro, la elección debería estar basada en parámetros de seguridad y tolerabilidad, evitando interacciones farmacológicas.

Bibliografía y referencias: