Diagnóstico y fármacos para el tratamiento de la depresión
La depresión es un importante problema de salud pública, dada su elevada frecuencia, discapacidad y mortalidad asociadas, así como su impacto en el consumo de recursos sanitarios y en la productividad del paciente.
Se estima que en el año 2030, será la primera causa de carga de enfermedad a nivel mundial en términos de años de vida ajustados por discapacidad. Presenta además y un riesgo de suicidio de hasta 18 veces superior a la población general y es necesario estar especialmente atentos a cuadros depresivos en adolescentes.
El diagnóstico en muchas ocasiones puede complicarse por atipicidad en la presentación de síntomas, como irritabilidad o sentimientos de vacío en lugar de tristeza patológica, hipersomnia o hiperfagia. Debemos sospechar la posibilidad de un cuadro depresivo ante cambios en el funcionamiento basal de un paciente, fatiga, cambios en ritmos biológicos, empeoramiento de patologías crónicas preexistente, dolor, abandono de actividad y quejas en la esfera cognitiva.
El objetivo final del tratamiento de la depresión es la remisión completa y prevención de recaídas, dado que estamos ante una enfermedad con alta tasa de recurrencias (hasta el 80% de los pacientes con un tercer episodio recaen).
El tratamiento de los cuadros depresivos debe hacerse de forma integral, siendo posible recuperación en casos más leves o menos sintomáticos con psicoterapia y favoreciendo estilos de vida saludables.
Los antidepresivos son de elección en casos moderados-graves, basándose la elección de uno u otro fármaco en el perfil bioquímico de la enfermedad (más ansiedad, impulsividad, irritabilidad, inhibición…).
En general, los fármacos de primera elección son los ISRS, Vortioxetina, ISRNS, Agomelatina, teniendo el resto de antidepresivos como segunda línea o en caso de ser necesaria la combinación.
- FLUOXETINA: pacientes con síntomas atípicos (hiperfagia, hipersomnia, irritabilidad), de elección en cuadros con ingesta compulsiva según nuestra práctica clínica. Vida media larga, con menor discontinuación que el resto.
- SERTRALINA: ancianos o pacientes con IAM reciente, antes era de elección en pacientes con E. de Parkinson. Muy buen anti obsesivo y buen perfil en fobia social, y Trastornos de Estrés Postraumático. Aprobado en TOC en adolescentes.
- PAROXETINA: a menudo es el tratamiento preferido cuando hay síntomas ansiosos prominentes, pero el perfil de efectos adversos en el peso, y la disfunción sexual, pueden limitar su uso. Discontinuación muy intensa.
- FLUVOXAMINA: actualmente, dado su perfil de interacciones, poco utilizada en depresión, siendo su mayor target la patología obsesiva. Fármaco sedante, de pauta nocturna.
- CITALOPRAM: sedante a dosis bajas, por efecto antihistamínico. La tolerabilidad es buena. Dosis máximas de 20 mg en ancianos y 40 mg en adultos, dado efecto sobre QT.
- ESCITALOPRAM: muy bien tolerado, con pocas interacciones. A dosis altas, también alarga QT, por lo que no recomendamos más de 20 mg/día en adultos jóvenes y no más de 10 mg/día en ancianos.
- VORTIOXETINA: mecanismo de acción totalmente novedoso en depresión por amplitud de dianas terapéuticas e incremento de neurotransmisión no solo serotoninérgica, sino dopaminérgica, noradrenérgica, acción sobre GABA, acetilcolina, glutamato. Eficaz en depresión, nivel 1 de evidencia en la depresión con síntomas cognitivos (CANMAT 2016). Mínimo perfil de interacciones, sin efecto sobre peso o disfunción sexual. Muy efectiva en remisión de síntomas cognitivos residuales, que correlacionan con mayor probabilidad de recurrencia. Fármaco pro-cognitivo, mejora atención, memoria, y fluidez verbal de forma directa.
- VENLFAXINA: dual a dosis de 150-225, a dosis de 75 mg se comporta como un ISRS. A dosis duales, mayor probabilidad de efectos adversos, como sudoración y aumento de TA. No recomendamos en cardiópatas. A dosis dual, efectivo en depresión melancólica. Discontinuación intensa.
- DESVENLAFAXINA: dual desde el inicio, a dosis de 50 mg, pudiendo alcanzarse 100 mg. Mejores resultados en mujeres postmenopáusicas sin THS que los ISRS. Control también de TA y no en cardiópatas.
- DULOXETINA: primer dual autorizado en dolor neuropático. Utilidad en depresión melancólica y depresión asociada a dolor crónico. No recomendamos uso en hepatopatías o consumo perjudicial de alcohol por posibilidad de aumento de enzimas hepáticas.
- AGOMELATINA: mecanismo de acción basado en agonismo melatoninergico/antagonista 5HT2C. Pauta nocturna para que sea eficaz. Útil en cuadros afectivos estacionales, mejorando sueño nocturno y anhedonia. Precisa realización seriada de enzimas hepáticas, no debiendo usarse con ciprofloxacino fundamentalmente.
El tratamiento de la patología depresiva debe buscar como objetivo final la recuperación funcional del paciente, con pautas individualizadas de tratamiento.