Asma

¿Cómo hacer el diagnóstico diferencial del asma en el niño preescolar?

---

Dr. Carlos García Magán | Pediatría

Hospital Clínico Universitario de Santiago

08/07/21

---

El asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en pediatría. No obstante, la prevalencia oscila entre distintos países, e incluso entre distintas regiones de un mismo país dependiendo de los índices de contaminación, región costera, edad y sexo siendo más frecuente en países con altas tasas de polución, zonas costeras y niños de 6-7 años varones¹. En el niño escolar y adolescente con episodios intermitentes de sibilancias, tos, fatiga y espirometría alterada que responde a corticoides inhalados y broncodilatadores, el diagnóstico es relativamente sencillo. No obstante, en el niño preescolar y menor de 3 años que no colabora para las pruebas de función pulmonar, supone un auténtico reto establecer el diagnóstico de asma ya que muchas veces los síntomas guía de asma son frecuentes a estas edades.

A día de hoy, la guía GEMA¹ anima a hacer el diagnóstico de asma en el niño preescolar de un modo probabilístico, siendo factible en pacientes con atopia, más de tres episodios al año de tos, sibilancias y dificultad respiratoria que responden de forma adecuada a los corticoides inhalados y que empeoran con la retirada de los mismos, en los cuales se han descartado otras patologías. Algunos autores son menos restrictivos y contemplan este diagnóstico simplemente con dos o más episodios de sibilancias² . Así, existen algunos hallazgos en la exploración física o en la anamnesis que pueden sugerir un diagnóstico alternativo al asma en el niño preescolar, entre los que destacan:

• Rinitis alérgica³: niños que presentan una rinorrea persistente clara, acompañada de los síntomas habituales de la rinitis: estornudos, prurito nasal, congestión nasal… que se desencadenan tras la exposición al alérgeno responsable. Dado que es necesario que se sensibilicen frente a ese alérgeno, no suele ser un diagnóstico habitual en el niño menor de 3 años. La tos se deberá al goteo nasal posterior. Mejorarán con tratamiento antihistamínico.
• Rinitis infecciosa: clínica similar a la previa, pero en este caso no hay correlación entre la exposición a un alérgeno y los síntomas. Puede acompañarse de fiebre y de otros datos de infección respiratoria de tracto superior. La rinorrea puede ser más espesa no siempre clara, y la tos que acompaña estos procesos puede también deberse al goteo nasal posterior.
• Laringitis: los niños afectos por laringitis presentan una tos metálica, que según la gravedad se acompañará de un grado mayor o menor de estridor. Puede acompañarse de fiebre y suele tener una distribución estacional. Responden a tratamiento antiinflamatorio como los corticoides orales.
• Laringomalacia: es una anomalía congénita del desarrollo de la laringe en la que se produce un colapso de la vía aérea supraglótica en inspiración, produciendo un estridor inspiratorio. Suele ser más evidente durante la ingesta y el sueño, y típicamente desapareciendo durante el llanto. Habitualmente no requiere tratamiento, con resolución de la clínica en los primeros meses-años de vida.
• Fibrosis quística: a día de hoy en muchas regiones se ha incorporado en el cribado metabólico del recién nacido, por lo que no es habitual que su diagnóstico se escape del período neonatal. Los niños afectos tendrán infecciones respiratorias frecuentes, bronquiectasias, fallo de medro y síndrome malabsortivo. El manejo se centra en un adecuado aporte calórico y el tratamiento precoz de las infecciones respiratorias, fisioterapia respiratoria...
• Bronquiectasias: proceso crónico caracterizado por la dilatación anormal e irreversible de los bronquios de pequeño tamaño, asociadas antiguamente a la fibrosis quística. En los últimos años se ven en relación con muchas otras entidades (postinfecciosas, postobstructivas, malformaciones congénitas de la vía aérea…). Las exacerbaciones respiratorias asociadas a bronquiectasias suelen acompañarse de fiebre, broncorrea y tos productiva. El tratamiento se centra en la fisioterapia respiratoria, manejo de secreciones respiratorias y antibioterapia en caso de infección.
• Discinesia ciliar primaria⁴: enfermedad en la que hay un defecto estructural o funcional de las células ciliadas. Los niños afectos presentarán una tos húmeda, sinusitis y rinitis crónicas, otitis seromucosa crónica, bronquiectasias… El diagnóstico es más sencillo si asocian situs inversus.
• Displasia broncopulmonar del niño prematuro⁵: enfermedad pulmonar crónica consecuencia de múltiples factores que, junto con la inmadurez de la vía aérea, provoca una disminución del crecimiento pulmonar, lo que conlleva a una limitación de la función pulmonar. Aquí, el antecedente de prematuridad es esencial para su correcto diagnóstico. Suelen presentar clínica respiratoria de mayor o menor envergadura los primeros 2 años de vida. El manejo terapéutico se hace con oxigenoterapia, diuréticos y broncodilatadores cuando necesiten.
• Aspiración de cuerpo extraño⁶: en este caso habrá un inicio brusco de disnea o cianosis en un niño previamente sano que suele resolverse en pocos minutos y que puede seguirse de un período asintomático. Otras veces puede manifestarse como una tos prolongada que no mejora con tratamiento antibiótico o broncodilatador habitual. El diagnóstico se podrá realizar con radiografía en inspiración y espiración forzada (o decúbitos laterales si el niño es muy pequeño para colaborar), si bien en 2 de cada 3 niños en fase precoz será normal. En caso de duda, puede ser necesario completar el estudio con TC pulmonar o incluso con broncoscopia que puede ser diagnóstica y terapéutica.
• Reflujo gastroesofágico⁷: supone una de las patologías extrapulmonares con mayor sintomatología respiratoria en el niño pequeño. Las personas con asma tienen hasta tres veces más riesgo de padecer reflujo gastroesofágico que los sujetos sanos. Así, este puede ser causa y consecuencia del asma lo que lleva a que, en algún subgrupo de pacientes, el tratamiento del reflujo gastroesofágico se acompañe de una mejoría en el número de las crisis de asma. Tics fónicos: son movimientos estereotipados, involuntarios, inoportunos, no propositivos, de los músculos faringo-laríngeos. Habituales en edad preescolar. Puede existir el antecedente de infección respiratoria o del área faringoamigdalar y suele ser característica una tos tipo carraspera, que no asocia ninguna otra sintomatología habitual del asma. Desaparecen durante la noche, lo que apoya el diagnóstico. Habitualmente ceden en pocas semanas o meses y solo ocasionalmente precisarán de mayor estudio y tratamiento.
• Tuberculosis pulmonar⁸: se caracteriza por tos crónica, dificultad respiratoria y dolor torácico, que a veces se acompañan de síntomas constitucionales como fiebre, sudoración y pérdida de peso. Las sibilancias presentes no siempre responden a broncodilatadores, ya que pueden deberse a compresiones extrínsecas de adenopatías hiliares. El tratamiento consiste en antibioterapia sistémica durante meses, que se extenderá más o menos según las características y evolución del paciente, así como de las resistencias a los fármacos antituberculosos del entorno.
• Neumopatías intersticiales⁹: engloban un grupo de más de 200 enfermedades que afectan primariamente al alveolo y tejidos perialveolares. Cursan con tos, dificultad respiratoria, taquipnea y tiraje en mayor o menor grado según la afectación. De forma evolucionada pueden ser evidentes las acropaquias o el retraso del crecimiento.
• Cardiopatías congénitas: anomalía estructural del corazón o de los grandes vasos que se produce como consecuencia de alteraciones del desarrollo embrionario del corazón en el primer trimestre de gestación. En algunas de ellas existe un aumento del flujo pulmonar y en otras existe una situación de insuficiencia cardíaca que conllevan a edema agudo de pulmón y sibilancias. El diagnóstico se realizará mediante ecocardiografía y el manejo terapéutico será en función de la cardiopatía en cuestión.
• Otras: tumores primarios o secundarios que por distintos mecanismos (insuficiencia cardíaca, compresión extrínseca de los bronquios…) pueden dar una clínica similar a la del asma.

No obstante, el padecer alguna de estas patologías no excluye el diagnóstico de asma, y en ocasiones coexisten con ella de una forma íntimamente relacionada como es el caso de la rinitis alérgica o el reflujo gastroesofágico. Por otra parte, conocer (y reconocer) la patología que “parece asma pero no lo es” permite un mejor abordaje del paciente, un tratamiento adecuadamente dirigido y, en definitiva, una mayor calidad de vida para los niños.

Bibliografía y referencias: