Publicidad banner LM direct nefrouro es
Dislipidemia

¿Cómo optimizar el tratamiento de la dislipidemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2?

Francisco Manuel Adán Gil

Dr. Francisco Manuel Adán Gil | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud Épila, Zaragoza

En nuestro medio, más del 60% de las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) asocian dislipemia y más de la mitad tienen un riesgo muy alto de tener un evento cardiovascular1. De hecho, ninguna persona con diabetes mellitus tipo 2 debe ser considerada como de riesgo bajo.

El papel del colesterol LDL y no-HDL o de la apolipoproteína B (Apo B) en el desarrollo de la enfermedad arteriosclerótica en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 está bien documentado2. La creciente evidencia, que ya incluye estudios de aleatorización mendeliana, aboga a favor de una actuación decidida cada vez más intensiva sobre los mencionados parámetros3 en estos pacientes. En este sentido, las nuevas Guías Europeas conjuntas de la ESC-EAS4 recomiendan los siguientes objetivos lipídicos:

  • En pacientes de riesgo moderado: colesterol LDL inferior a 100 mg/dl, colesterol no-HDL inferior a 130 mg/dl y Apo B inferior a 100 mg/dl
  • En pacientes de riesgo alto: colesterol LDL inferior a 70 mg/dl, colesterol no-HDL inferior a 100 mg/dl y Apo B inferior a 80 mg/dl
  • En pacientes de riesgo muy alto: colesterol LDL inferior a 55 mg/dl, colesterol no-HDL inferior a 85 mg/dl y Apo B inferior a 65 mg/dl, añadido a un descenso de al menos el 50% sobre la cifra de colesterol LDL de partida

Algunos individuos de riesgo cardiovascular extremo con eventos recurrentes pueden beneficiarse de cifras aún más estrictas: colesterol LDL inferior a 40 mg/dl, colesterol no-HDL inferior a 70 mg/dl y apolipoproteína B inferior a 50 mg/dl.

En el manejo farmacológico de la dislipemia del paciente con DM2, las estatinas constituyen la opción con más solidez científica, capaces de conseguir (cuando se combinan al inhibidor intestinal de la absorción de colesterol ezetimiba) descensos de colesterol LDL de hasta el 73%5.

Junto a las estatinas, los nuevos fármacos antidiabéticos como los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 (iSGLT2) o los agonistas de los receptores de GLP1 (arGLP1), aparte de contribuir al control glucémico, ofrecen una mejoría de los parámetros cardiorenales, siendo capaces de frenar el deterioro renal y mejorar la evolución y el pronóstico de la insuficiencia cardiaca o de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y todo ello asociado a significativas reducciones de peso.

A la hora de elegir una u otra estatina debemos considerar no solo la potencia de la misma, sino también el coste. En general en la persona con DM2 y dislipemia, como el descenso de colesterol LDL a conseguir casi siempre supera el 50%, debemos recurrir a las denominadas estatinas de alta intensidad (rosuvastatina o atorvastatina) o a las combinaciones con ezetimiba. La Figura 1 y Tabla 1 sintetizan esta información actualizada y pueden guiarnos a la hora de la elección más coste-efectiva en cada situación clínica.

Tabla 1: Percentual de la reducción de colesterol LDL basado en la Tabla de Masana. Elaboración propia.
Estatina 1 mg 2 mg 4 mg 5 mg 10 mg 20 mg 30 mg 40 mg 60 mg 80 mg
Lovastatina - - - - - 30% - 36% - -
Pravastatina - - - - 21% 26% - 36% - -
Fluvastatina - - - - - 20% - 26% - 36%
Simvastatina - - - - 30% 36% - 41% - -
Pitavastatina 36% 41% 47% - - - - - - -
Atorvastatina - - - - 36% 41% 44% 47% 50% 53%
Rosuvastatina - - - 41% 47% 53% - - - -
Simva/EZT 10 - - - - - 50% - 61% - -
Atorv/ETZ 10  - - - - - 61% - 67%   73%
Rosuv/ETZ 10 - - - - 67% 73% - - - -
Relación coste tratamiento/descenso de c-LDL de las principales estatinas solas o en combinación basado en la Tabla de Masana25 y PVP Septiembre 2021 (elaboración propia).
PVP:Precio Venta Público. Simva:Simvastatina. Ator:Atorvastatina. Rosu:Rosuvastatina. EZT:Ezetimiba.
Figura 1: Relación coste tratamiento/descenso de c-LDL de las principales estatinas solas o en combinación basado en la Tabla de Masana y PVP Septiembre 2021 (elaboración propia).

Bibliografía y referencias:

  1. Cebrián-Cuenca A, Mata-Cases M, Franch-Nadal J, et al. Half of patients with type 2 diabetes mellitus are at very high cardiovascular risk according to the ESC/EASD categories: data from a large Mediterranean population. Eur J Prev Cardiol. 2020.
  2. Fox CS, Golden SH, Anderson C, et al. Update on prevention of cardiovascular disease in adults with type 2 diabetes mellitus in light of recent evidence: A scientific statement from the American Heart Association and the American diabetes association. Diabetes Care. 2015;38(9):1777-1803.
  3. Lanchin JM, Orchard TJ, Nathan DM. DCCT/EDIT Research. Updated on cardiovascular outcomes at 30 years of the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study. Diabetes Care. 2014; 37: 39-43.
  4. Visseren F, Mach F, Smulders Y, Carballo D, Koskinas K, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal 2021;00,1-111.
  5. Masana L, Plana N. Actualización de las tablas de planificación terapéutica hipocolesterolemiante orientada a la obtención de los objetivos terapéuticos. Clin Invest Arterioscl. 2019; 31 (6): 271-277
  6. Cases M, Menéndez S, Espino J, Ezkurra P, Loiola, Nadal J, Soidán F. Actualización de 2020 del algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS.