Ictus

¿Cómo realizar una exploración neurológica básica cuando hay sospecha de ictus?

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Dr. Eduardo Mora Sáez | Medicina Familiar y Comunitaria

Hospital Tres Mares, Cantabria

27/04/22

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En el manejo inicial del ictus la gestión del tiempo es fundamental, por lo que llegar de la manera más ágil a la sospecha diagnóstica de accidente cerebrovascular agudo (ACVA) es de vital importancia.

Los distintos protocolos de código ictus, en su rama extrahospitalaria, recomiendan emplear escalas de reconocimiento del ictus de uso sencillo, con el fin de facilitar la detección rápida de esta patología. La más recomendada actualmente es la Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS), aunque hay otras como RACE, FAST o LAPSS que también pueden ser utilizadas.

Sin embargo, hay ocasiones en que la sintomatología que presenta el paciente no es muy evidente o no se encuadra dentro de los aspectos que valoran estas escalas, como puede ocurrir en ictus de la circulación posterior.

En estos casos, va a ser necesario hacer una exploración neurológica sistemática y completa, pero somera, que nos permita detectar el posible ictus pero que no se prolongue demasiado en el tiempo y que explore los siguientes aspectos:

1. Funciones superiores

• Nivel de consciencia y orientación en tiempo, espacio y persona
• Lenguaje, buscando afasias y disartria
• Agnosias: anosognosia y asomatognosia
• Apraxias: pérdida de la capacidad de realizar tareas que antes era capaz de hacer el paciente
• Campimetría por confrontación

2. Cabeza y cuello

• Auscultación de carótidas
• Rigidez de nuca
• Signos de Kernig y Brudzinski

3. Pares craneales

Vídeo 1: Cómo realizar el examen de los nervios craneales

Se obvian los pares I y II. La lesión de los distintos pares craneales produciría, entre otras cosas, los siguientes signos y síntomas:

• III par: ptosis palpebral, puede haber anisocoria con midriasis del ojo afectado, alteración del reflejo fotomotor y desviación externa del ojo, con imposibilidad de mirar hacia arriba y hacia adentro
• IV par: el ojo no puede moverse hacia abajo ni adentro
• VI par: estrabismo convergente con imposibilidad de mover el ojo hacia afuera

El daño de alguno de estos tres pares craneales (motores oculares) produce alteración de la motilidad ocular, con diplopía. También se puede producir oftalmoplejia internuclear

Vídeo 2: Oftalmoplejia internuclear

• V par: alteración de la sensibilidad de la cara y de la masticación
• VII par: parálisis facial central, con desviación de la comisura bucal hacia el lado no paralizado. Hay que tener presente que una lesión en tronco del encéfalo que afecte al núcleo de este par craneal nos puede dar un patrón de parálisis periférica del mismo
• IX par: disfagia. Caída del velo del paladar en el lado afectado con desviación de la úvula al lado sano
• X par: disfagia. Disfonía
• XI par: paresia de los músculos esternocleidomastoideo y/o trapecio
• XII par: paresia de hemilengua con desviación de esta hacia el lado paralizado

4. Fuerza

• Se valora mediante la escala de balance muscular

• Pruebas antigravitatorias: Barré y Mingazzini
• Reflejos miotáticos: en un ictus estarán aumentados por daño de la primera motoneurona
• Reflejo cutáneo plantar extensor (Babinski) indica daño de primera motoneurona

Vídeo 3: Cómo examinar los reflejos

5. Sensibilidad

• Sensibilidad superficial mediante el uso de un algodón
• Sensibilidad profunda empleando un diapasón

6. Coordinación

• Coordinación dinámica:
  • Explorar dismetrías: Pruebas dedo-nariz, índice-nariz, talón-rodilla
  • Explorar disdiadococinesia
  • Explorar la marcha: ver si el paciente camina de manera normal
• Coordinación estática:
  • Prueba de Romberg

En cualquier caso no hay que olvidar que ante un ictus agudo el tiempo es cerebro, y que en el caso de hacer una exploración neurológica esta debe ser somera y no prolongarse en el tiempo tal como muestra el vídeo abajo, con el fin de establecer la sospecha diagnóstica y activar el código ictus.

Vídeo 4: Cómo realizar un examen neurológico en 4 minutos

Bibliografía y referencias: