¿Cómo titulamos dosis de hipolipemiantes en pacientes de alto riesgo cardiovascular que no logran alcanzar objetivo de LDL?
Resultados procedentes de estudios en prevención primaria y de estudios en prevención secundaria con estatinas han demostrado que el uso de las mismas se asocia con una importante reducción del riesgo de eventos cardiovasculares resultando en una disminución de la morbi-mortalidad cardiovascular. Las estatinas son los fármacos más ampliamente prescritos para el tratamiento de la hipercolesterolemia. Sin embargo, la proporción de pacientes que alcanzan objetivos de colesterol LDL está muy distante de la cifra ideal. Uno de los factores que se conocen que influyen en esta falta de consecución de objetivos, en cuanto a lograr cifras óptimas de colesterol LDL, es el empleo rutinario de dosis subóptimas de estatinas y de otros hipolipemiantes. En unos casos, por temor a posibles efectos adversos del empleo de dosis altas de estatinas, y en muchos otros casos, por desconocimiento de cuál debe ser el manejo adecuado de estos fármacos, sobre todo cuando hay que titular dosis para tratar de conseguir alcanzar objetivos.
Partiendo de la base que se deben emplear de entrada la dosis de estatina necesaria y a la potencia necesaria para alcanzar cifras objetivo, podemos asumir cierto temor del médico en general a usar dosis altas al inicio. Si esto es así conviene conocer cómo podemos titular dosis de estatinas y de otros hipolipemiantes en el menor número de pasos de titulación, con la idea de alcanzar el objetivo de colesterol LDL cuanto antes, sobre todo, si estamos tratando con pacientes de alto riesgo cardiovascular.
Básicamente existen dos aproximaciones: una de ellas que consiste en duplicar dosis de estatinas hasta alcanzar el objetivo de colesterol LDL titulando las veces que haga falta y otra que consiste en añadir un segundo fármaco hipolipemiante en un segundo escalón terapéutico (estrategia de control LDL en 2 pasos).
- Duplicar dosis de estatina: el duplicar la dosis de estatina (cualquiera de ellas) supone un efecto hipolipemiante adicional de un 6% (de media) con lo cual podríamos precisar de hasta 4 titulaciones para alcanzar objetivo de LDL, si es que se consigue.
- Estrategia LDL en 2 pasos: en lugar de duplicar dosis de estatina, la adición a una dosis media o alta de estatina (cualquiera de ellas) de ezetimibe nos supondría un efecto hipolipemiante adicional de un 20-22% (de media), con lo que en una sola titulación podríamos alcanzar el objetivo de colesterol LDL.
Bibliografía y referencias:
- Leitersdorf E et al. Cholesterol absorption inhibition: filling an unmet need in lipid-lowering management. Eur Heart J 2001; 3: E17-E23.
- Guijarro-Herraiz C et al. LDL cholesterol control in patients with very high cardiovascular risk. A simplified algorithm for achieving LDL cholesterol goals «in two steps». Clin Invest Arterioscler 2014; 26: 242-252.