¿Cómo tratar la onicomicosis por dermatofitos?
Dra. Eva Balbín Carrero | Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
La onicomicosis por dermatofitos (Tinea unguium) es uno de los trastornos de las uñas más comunes en los adultos. Representa del 15 al 40% de todas las enfermedades de las uñas, siendo la infección ungueal más frecuente, con Trichophyton rubrum y Trichophyton mentagrophytes como principales responsables.
Aparte de la edad que aumenta la frecuencia de la enfermedad, hay múltiples factores de riesgo que incrementan la susceptibilidad a la infección: inmunosupresión (VIH), diabetes, enfermedades cutáneas (psoriasis…), traumatismos mantenidos, alteraciones vasculares, ambientes húmedos, síndrome de Down y predisposición genética.
La clínica consiste en distrofia de la lámina ungueal, engrosamiento, cambios de coloración (cromoniquia, leuconiquia), despegamiento del lecho (onicolisis), aumento de descamación subungueal, así como ocasionalmente inflamación periungueal (paroniquia). Suelen ser las uñas de los pies las más afectas, principalmente la del primer dedo, aunque ante traumatismos o inmunodepresión otras uñas pueden afectarse. La onicomicosis subungueal distal y lateral (DSLO) es la forma clínica más frecuente.
Es un error común entre los médicos considerar la onicomicosis un problema cosmético que no necesita ser tratado. Es evidente que la enfermedad puede ocasionar un detrimento en la calidad de vida de los pacientes, problemas con el calzado, molestias al caminar, vergüenza, posibilidad de contagio no sólo a otras uñas y otras zonas del cuerpo sino también a otros miembros de la familia, ser una puerta de entrada para otras infecciones y posibles complicaciones. Por todo ello, parece evidente la necesidad de tratamiento. Aunque la eficacia es mayor con los tratamientos orales, estos no están exentos de efectos secundarios (se recomienda la monitorización de las pruebas de función hepática en pacientes con resultados basales alterados, en aquellos que reciben terapia continua durante más de un mes y con el uso concomitante de fármacos hepatotóxicos) y de interacciones farmacológicas, por lo que se ha estimulado el interés por los tratamientos tópicos, menos eficaces y con regímenes de tratamientos más largos, pero bastante más seguros.
El papel de la monoterapia con antifúngicos tópicos se limita a onicomicosis superficial y en la DSLO sólo si la afectación de la tabla ungueal es inferior al 50% con ausencia de daño en la zona de la matriz, si son menos de 4 uñas las afectadas, si no hay engrosamiento ungueal ni presencia de micetomas o cuando los antifúngicos sistémicos están contraindicados. Los tratamientos tópicos utilizados son: laca de amorolfina al 5% aplicada 1-2 veces a la semana durante 6-12 meses, ciclopirox hidrolaca al 8% aplicada 1 vez al día al menos durante 48 semanas, solución de tioconazol al 28% para aplicar mañana y noche durante 6-12 meses, así como los incorporados más recientemente: efinaconazol 10% y el tavaborol 5%. En estudio hay varias formulaciones de terbinafina tópica que próximamente podremos utilizar.
Para mejorar la eficacia, como adyuvantes al tratamiento tópico, se puede realizar avulsión química (urea al 40%) o quirúrgica de la uña así como potenciar la permeación de la lámina ungueal con algún preparado: de hecho hay ya patentadas dos formulaciones tópicas con este fin (WO2019088055A1 y CN109303815A) con buenas propiedades antifúngicas.
Láser y terapia fotodinámica son técnicas que ya se están utilizando y que parecen seguras y eficaces para tratamiento de las micosis ungueales, aunque faltan ensayos clínicos concluyentes.
En cuanto a los tratamientos sistémicos para las tiñas ungueales, terbinafina seguida de itraconazol son de primera línea. Fluconazol es un fármaco de segunda línea.
Terbinafina es el fármaco de primera elección. La pauta de tratamiento es de 250 mg/día durante 6 o 12-16 semanas para las infecciones de las uñas de manos y pies, respectivamente.
Itraconazol, con eficacia muy similar al primero, se administra de manera continua a la dosis de 200 mg/día durante 12 semanas para las uñas de los pies o en terapia pulsátil 400 mg/día (1 semana al mes). Se recomiendan dos pulsos para las uñas de manos y tres pulsos para las de los pies.
Fluconazol a dosis de 150-450 mg una vez a la semana por 3 meses en uñas de manos y durante al menos 6 meses para las de pies, podría ser útil en pacientes intolerantes a los dos anteriores.
Los triazoles de segunda generación (voriconazol, posaconazol, ravuconazol o su profármaco (fosforavuconazol), albaconazol y pramiconazol) pueden desempeñar un papel en las onicomicosis resistentes a los antifúngicos previos. Su utilidad está restringida por su alto costo, y hasta la fecha se han reservado principalmente para el tratamiento de infecciones fúngicas oportunistas (mohos no dermatofitos) invasivas, principalmente en inmunodeprimidos.
Tras cualquier tratamiento sistémico se aconseja reevaluar al paciente a los 3-6 meses y si persiste la infección, administrar más tratamiento.
Aunque es poco frecuente, esta patología también puede afectar a los niños y probablemente sean la genética y el uso continuo de calzado oclusivo poco transpirable los desencadenantes más frecuentes. Como la lámina ungueal en éstos suele ser más delgada y crece más rápidamente que en los adultos, a menudo se recomienda empezar con tratamiento tópico, que puede ser efectivo.
En los niños, aunque no existe un tratamiento aprobado por la Food and Drug Administration (FDA), terbinafina e itraconazol son, como en el adulto, los de primera elección. Las pautas que se recomiendan para niños entre 1-12 años son: terbinafina con administración diaria durante 6 semanas para la uñas de manos y 12 semanas para las del pie a dosis de 62,5 mg/día si el peso es inferior a 20 kg, 125 mg/día para 20-40 kg de peso y 250 mg/día si el niño pesa 40 kg o más. Itraconazol se recomienda en pulsos a la dosis de 5 mg/kg/día (1 semana al mes) durante 2 meses para la infección de las uñas de las manos y 3 meses para las de los pies. Fluconazol, de segunda línea, en dosis de 3-6 mg/kg una vez a la semana durante 12-16 semanas para la infección de las uñas de las manos y de 18-26 semanas para las de los pies. Griseofulvina, también en segunda línea, a la dosis de 10 mg/kg/día, podría administrarse a partir del primer mes de edad, pero presenta tasas de eficacia menores que los anteriores y hay dificultad para conseguirla en algunos países como España en este momento.
Por último, insistir en las medidas preventivas para mejorar el éxito terapéutico y disminuir las recurrencias. Las guías de onicomicosis publicadas en 2019, intentan maximizar las tasas de curación y disminuir las tasas de recidiva, y entre las recomendaciones que se incluyen destacan: tratamiento de los convivientes infectados, lavar los calcetines a 60 grados, usar antifúngicos en polvo en zapatos, no andar descalzo (usar chanclas, escarpines…) en gimnasios/piscinas, tratamiento de las comorbilidades del paciente, detectar y tratar la tiña del pie concomitante, considerar regímenes booster de tratamiento con terbinafina o itraconazol cuatro semanas adicionales. Una vez finalizado el tratamiento se recomienda continuar con amorolfina cada dos semanas durante tres años para prevenir recurrencias.
Bibliografía y referencias:
- Ameen M, Lear JT, Madan V, Mohd Mustapa MF, Richardson M. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of onychomycosis 2014. Br J Dermatol 2014;171(5): 937-58.
- Gupta AK, Versteeg SG, Shear NH, Piguet V, Tosti A, Piraccini BMA Practical Guide to Curing Onychomycosis: How to Maximize Cure at the Patient, Organism, Treatment, and Environmental Level. Am J Clin Dermatol 2019; 20(1): 123-133.
- Gnat S, Łagowski D, Nowakiewicz A. Major challenges and perspectives in the diagnostics and treatment of dermatophyte infections. J Appl Microbiol 2020;129(2): 212-232.
- Gupta AK, Stec N, Summerbell RC, Shear NH, Piguet V, Tosti A, Piraccini BM. Onychomycosis: a review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34(9):1972-1990.