Consideraciones sobre el uso de fármacos en el manejo de los STUI masculinos (Parte 1)
Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) son una causa frecuente de queja por parte de hombres adultos, conllevando un gran impacto en la calidad de vida. Los STUI pueden ser divididos en: llenado, vaciado y posmiccionales. Existen estudios de prevalencia que indican que al menos el 70% de los mayores de 40 años padecen algún STUI, siendo la mayoría una combinación de estos (síntomas mixtos). Afortunadamente, estos síntomas a menudo son escasos o moderadamente molestos.
Muchos pacientes no tienen la suficiente alteración en su calidad de vida debido a sus síntomas, como para precisar tratamiento mas allá de ciertas modificaciones en su estilo de vida. Sin embargo, una correcta evaluación previa a la decisión terapéutica para establecer la severidad y para diferenciar entre STUI no complicados (la mayoría) y STUI complicados se hace necesaria.
Una vez establecida la necesidad de tratamiento farmacológico, hay que seleccionarlo basándonos en la evidencia en función del perfil sintomático, severidad de síntomas, perspectivas y potenciales efectos adversos.
Los fármacos usados podemos dividirlos en siete grupos: alfa-bloqueantes, inhibidores de la 5 alfa-reductasa (5-ARIs), inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (IPDE-5), fitoterapia, antimuscarínicos, beta-3 agonistas y combinaciones.
Alfa-bloqueantes (alfa1-bloqueantes)
Alfuzosina, doxazosina, silodosina, tamsulosina y terazosina.
Son los fármacos más usados en los STUI y su mecanismo de acción se basa en el bloqueo de la acción de la noradrenalina en el músculo liso prostático, reduciendo el tono y la obstrucción al tracto de salida vesical. Disminuyen rápidamente los síntomas e incrementan el flujo urinario, comparados con placebo (nivel de evidencia: 1a). Los efectos secundarios más frecuentemente observados son astenia, mareo e hipotensión ortostática (menos frecuentes con los alfa1A-selectivos). Las alteraciones eyaculatorias (eyaculación retrógrada y aneyaculación) son más frecuentes con los más uroselectivos (silodosina y tamsulosin).
Están indicados en hombres con STUI moderados-severos (grado de recomendación: fuerte).
Inhibidores de la 5 alfa-reductasa (5-ARIs)
Finasteride y dutasteride.
La enzima 5 alfa-reductasa es la encargada de convertir la testosterona en dihidrotestosterona, que es la forma que produce los efectos androgénicos a nivel prostático. La inhibición de esta enzima produce apoptosis de las células epiteliales prostáticas, lo que conlleva una reducción del tamaño prostático de hasta un 30% aproximadamente entre el segundo y cuarto año de tratamiento. El efecto clínico en el control sintomático es observado a partir del sexto mes de tratamiento, obteniendo el máximo beneficio también a partir de los 2 años (nivel de evidencia: 1b). Aunque pueden prevenir la progresión respecto a la retención urinaria y necesidad de cirugía, debido al lento inicio de acción solo son apropiados para tratamientos a largo plazo (años) (nivel de evidencia: 1a). Los efectos adversos más frecuentes son en la esfera sexual: disminución de libido, disfunción eréctil y alteraciones eyaculatorias. Es importante tener en cuenta su efecto en la reducción de PSA (aproximadamente 50% a partir de 6 meses) en el screening del cáncer de próstata.
Por ejemplo, volumen prostático superior a 40 cc y/o PSA superior a 1,5 ng/ml (grado de recomendación: fuerte).
El lento inicio de acción los hace poco apropiados para tratamientos a corto plazo (grado de recomendación: fuerte).
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (IPDE-5)
Los IPDE-5, normalmente usados en disfunción eréctil, producen una mejoría en los STUI de llenado y vaciado, disminución del valor del IPSS y mejoría de la calidad de vida (nivel de evidencia: 1a). El mecanismo de acción de los IPDE-5 en los STUI no está claro del todo. Incrementan el GMP-c (guanosín monofosfato cíclico) intracelular lo que se traduce en una disminución del tono muscular liso en el detrusor, próstata y uretra, pudiendo asimismo actuar en las vías reflejas espinales de estas localizaciones. También se ha visto que pueden reducir la inflamación crónica e incrementar la perfusión sanguínea y la oxigenación del tracto urinario inferior.
Por el perfil farmacológico de los IPDE-5, el tadalafilo a dosis de 5 mg diario es el fármaco aceptado para esta indicación. Entre los efectos adversos se encuentran: ruborización, reflujo gastroesofágico, cefalea, dispepsia, dolor de espalda y congestión nasal. Están contraindicados en pacientes tratados con nitratos y hay que tener presente el riesgo de hipotensión sintomática, sobre todo con los menos uroselectivos (doxazosina).
Indicados en hombres con síntomas moderados-severos con o sin disfunción eréctil (grado de recomendación: fuerte).
Fitoterapia
Existen preparaciones a base de diferentes componentes vegetales. Los efectos in vivo son inciertos y el mecanismo preciso no está claramente definido. La heterogeneidad en su composición hacen difícil su comparación incluso entre los extractos de la misma planta de diferentes compañías.
La Agencia Europea del Medicamento (EMA) establece la utilidad de este tipo de preparaciones en: “uso bien establecido” o “uso tradicional”. Sólo el extracto hexánico de Serenoa repens ha sido recomendado como “uso bien establecido”. Mejora el flujo máximo miccional (Qmáx) comparado con placebo (nivel de evidencia: 2) Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales, teniendo mínimo impacto en la función sexual (nivel de evidencia: 2).
El extracto hexánico de Serenoa repens está indicado en pacientes con STUI que quieran evitar cualquier potencial efecto secundario, especialmente en la esfera sexual (grado de recomendación: débil). Hay que informar que la eficacia puede ser discreta (grado de recomendación: fuerte).
En una siguiente entrada al blog completaremos las “consideraciones sobre el uso de fármacos en el manejo de los STUI masculinos” con los antimuscarínicos, beta-3 agonistas y las combinaciones.
Bibliografía y referencias: