Consideraciones sobre el uso de fármacos en el manejo de los STUI masculinos (Parte 2)
Para completar la entrada previa del blog “Consideraciones sobre el uso de fármacos en el manejo de los STUI masculinos (Parte 1)” publicamos esta segunda parte que versará sobre los grupos terapéuticos: antimuscarínicos, beta-3-agonistas y las combinaciones de fármacos.
Antimuscarínicos
Fesoterodina, oxibutinina, propiverina, solifenacina, tolterodina y trospio
La inervación parasimpática del músculo detrusor hace que la acetilcolina sea el principal neurotrasmisor en la estimulación de los receptores muscarínicos (M) de las células de la fibra muscular lisa. El subtipo M2 es más numeroso pero el M3 es el más importante en la contracción vesical.
En el pasado los antimuscarínicos fueron principalmente estudiados en mujeres dado que se creía que los STUI en hombres eran provocados por la próstata y se focalizaba el tratamiento en dicha glándula. En la actualidad, con el concepto de “eje vésicoprostático” y el origen multifactorial, este enfoque queda claramente obsoleto dado que la eficacia de los antimuscarínicos como tratamiento único en los STUI masculinos en ausencia de obstrucción del tracto de salida vesical (BOO) ha sido ampliamente estudiado. Los estudios han demostrado mejorías significativas en los síntomas de llenado: urgencia, frecuencia, incontinencia de urgencia y nicturia (nivel de evidencia: 2).
Los efectos adversos más frecuentes son: xerostomía (16%), estreñimiento (4%), dificultad miccional (2%), nasofaringitis (3%) y mareos (5%). Sin embargo la suspensión debido a los EESS ronda el 7% que es similar al placebo.
El mayor obstáculo a la hora de prescribir antimuscarínicos es la creencia de que producirán retención urinaria (RAO) dado que pueden disminuir la fuerza contráctil del detrusor. Sin embargo, el incremento de residuo postmicional y retención urinaria en hombres sin BOO es mínimo y similar al placebo. En pacientes con BOO leve-moderada se ha demostrado un ligero incremento del volumen residual pero no del riesgo de RAO (nivel de evidencia: 2). Estos síntomas aparecen en mayor medida en pacientes mayores de 65 años y durante las 2 primeras semanas de tratamiento.
Lo recomendable es actuar con precaución y reevaluar regularmente a los pacientes tras iniciar el tratamiento, especialmente en los pacientes más mayores y evitar su uso en pacientes con volumen residual superior a 150 cc (GR: Fuerte).
Están indicados en hombres con STUI moderados-severos que tengan fundamentalmente síntomas de llenado (GR: fuerte).
Beta-3 agonistas
Mirabegrón
Los receptores beta expresados en las células del músculo liso del detrusor son predominantemente beta-3 y su estimulación produce relajación del músculo detrusor. Sin embargo el mecanismo de acción no está del todo aclarado.
Su uso ha demostrado eficacia en el tratamiento de los síntomas de llenado: frecuencia, urgencia e incontinencia de urgencia (nivel de evidencia: 2) En la mayoría de los estudios ha prevalecido la población femenina aunque su eficacia también ha sido evaluada en hombres.
Los efectos adversos más frecuente son hipertensión, infecciones del tracto urinario, cefalea y nasofaringitis. Están contraindicados en hipertensión severa no controlada (TAS ≥ 180 ó TAD ≥ 110 ó ambas) por lo que se hace necesaria su monitorización previa y al principio del tratamiento.
Dada su eficacia y el bajo perfil de efectos adversos, los pacientes tratados con mirabegrón permanecieron en tratamiento más tiempo que los que recibieron antimuscarínicos (nivel de evidencia: 3).
En la actualidad todavía no se dispone de estudios a largo plazo de seguridad y eficacia del mirabegrón en hombres con STUI aunque los datos disponibles siguieren que su uso acabará siendo completamente avalado por la evidencia.
Su uso está contemplado en hombres con STUI moderados-severos que tengan fundamentalmente síntomas de llenado (GR: débil)
Combinaciones
Alfa-bloqueantes + Inhibidores de la 5 alfa-reductasa
Como comentamos anteriormente los alfabloqueantes ejercen su efecto de forma rápida y los 5-ARI necesitan varios meses para ejercer completamente su eficacia clínica.
Comparado con ambos grupos en monoterapia, la terapia de combinación mejora de una manera más marcada los STUI y el incremento del flujo máximo (Qmax) (nivel de evidencia: 1b) y es superior en la reducción del riesgo de RAO y la necesidad de cirugía (nivel de evidencia: 1b). El riesgo de progresión clínica se reduce un 66% respecto al placebo y es superior que el tratamiento con cualquiera de los fármacos en monoterapia (nivel de evidencia: 1b). Por contra existe una mayor proporción de efectos adversos (nivel de evidencia: 1b) ya que se combinan los efectos secundarios de ambos grupos de fármacos. Además las reducciones de riesgos (progresión clínica, RAO y cirugía) se demuestran fundamentalmente en terapias a largo plazo (más de 12 meses) por lo que solo debe usarse, si es factible su prescripción, en dichas circunstancias y los pacientes deben ser informados (nivel de evidencia: 1b).
Indicados en hombres con síntomas moderados-severos e incremento de riesgo de progresión (por ejemplo volumen prostático > 40 cc y/o PSA > 1,5 ng/ml) (GR:Fuerte).
Alfa-bloqueantes + antimuscarínicos
El tratamiento combinado con alfabloqueantes y antimuscarínicos es superior en reducir la urgencia, incontinencia de urgencia, frecuencia, nicturia y el IPSS comparado con alfabloqueantes o placebo solos y mejora la calidad de vida (nivel de evidencia: 2). El efecto clínico es de inicio rápido y duradero.
El uso de combinaciones fijas de fármacos frente al uso de combinaciones libres presentan una alta persistencia en el tratamiento (77% en la semana 40 a 52) y un bajo riesgo de RAO en paciente con un residuo postmiccional menor de 150 cc (nivel de evidencia: 2).
Los efectos adversos de ambos tipos de fármacos pueden presentarse en el tratamiento de combinación (nivel de evidencia: 1).
El uso de la combinación de alfa-bloqueantes y antimuscarínicos está indicado en pacientes con STUI moderados-severos si la mejoría de los síntomas de llenado ha sido insuficiente con la monoterapia con cualquiera de los fármacos (GR:Fuerte).
Alfa bloqueantes + beta-3 agonistas
De momento los estudios de esta combinación son limitados. Se ha observado un ligero descenso en el número de micciones y episodios de urgencia diarios comparados con alfa-bloqueantes solos (nivel de evidencia: 1b). Los efectos adversos de ambas clases pueden estar presentes (nivel de evidencia: 1b).
La combinación de alfa-bloqueantes con mirabegrón puede usarse en pacientes con persistencia de síntomas de llenado tras el tratamiento con alfa-bloquenate en monoterapia (GR: Débil).
Bibliografía y referencias: