Cribado poblacional de cáncer de próstata
El uso del PSA como pruna de screening poblacional, genera enormes controversias En la actualidad los diferentes estudios de cribado poblacionales realizados hasta la actualidad para diagnosticar cáncer de próstata (CaP) mediante determinación de PSA+/- tacto rectal, no han demostrado beneficios estadísticamente significativos en cuanto a disminuir la mortalidad específica por CaP y por cualquier causa. Por este motivo la mayoría de las organizacionescientíficas no se muestra a favor de recomendar un despistaje precoz en la población general de varones asintomáticos, sin criterios de riesgo de CaP.
En la Actualización del 2018 del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS de las semFYC), las recomendaciones de prevención del cáncer de próstata incluyen:
- No debe recomendarse determinar el PSA como prueba de cribado del CaP en población asintomática, en menores de 55 y mayores de 69 años, de riesgo medio (evidencia baja, recomendación fuerte en contra).
- La determinación del PSA no debería recomendarse como prueba de cribado del CaP en población asintomática, entre 55 y 69 años, de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación débil en contra).
- No se ofrecerá la realización de PSA a la población asintomática de forma activa. Si la persona lo solicita como prueba de cribado será necesario informar sobre el balance entre los riesgos y beneficios.
La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), propone en la actualización del 2017, unas recomendaciones informadas e individualizadas:
- Varones de 50 a 69 años: que los médicos informen sobre los posibles beneficios y daños del cribado con PSA y que la decisión que se adopte sea de forma individualizada (recomendación C)
- Varones > 70 años: no realizar el cribado de CaP (recomendación D)
Las recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTF) no se muestran a favor del cribado de CaP.
La asociación Americana de urología (AUA) y la europea (EAU) recomiendan no realizarlo en pacientes asintomáticos y sin criterios de riesgo.
La mayoría de las organizaciones recomiendan siempre que se informe a los pacientes de los riesgos y beneficios de dichos estudios.
En una editorial publicada en Actas Urológicas Españolas en mayo de 2018, se reflexiona sobre si está la urología española en el año 2018 lo suficientemente madura para realizar cribado poblacional de CaP. En la editorial se analizan los “pros y contras” del despistaje precoz mediante determinación del PSA. Señalan que el principal argumento en contra de los cribados de población en CaP no es económico. Su rechazo se basa en la escasa rentabilidad que presenta en relación con el número de casos diagnosticados que van a presentar una evolución clínica hacia la progresión tumoral y la aparición de metástasis. En contra estaría la posibilidad de que de no hacerse, algunos CaP se diagnosticarán en un estadio con metástasis generalizadas, óseas y viscerales, que reducen drásticamente su supervivencia a poco más de un año y con una calidad de vida. Es cierto que se trata de casos clínicos aislados cuya presencia no es motivo suficiente para tener que realizar un cribado poblacional.
Los autores de la editorial indican: “Creemos firmemente que los conocimientos científicos actuales están lo suficientemente avanzados para cambiar ya el paradigma actual de «no diagnosticar CaP mediante cribados de población porque globalmente no es costo-efectivo» y cambiarlo por uno en el que detectemos el mayor número de casos, y tratemos a cada paciente en función de su riesgo de progresión”. Además dicen que “En nuestra modesta opinión debemos desterrar el concepto de «sobrediagnóstico». No es posible detectar más tumores de los que existen, no existen falsos positivos. Solo existen cánceres indolentes que podemos caer en la tentación de sobretratar y está ahí el fondo del problema. Conocer mediante cribado el número real de CaP presentes en la población nos permitirá realizar un tratamiento precoz a aquellos de riesgo elevado (ej. Gleason 8-9) y un seguimiento periódico del resto permitiendo una detección precoz de un cambio evolutivo de algunos casos”.
Los autores muestran dudas sobre si estaría indicado algún tipo de cribado basado en la realización de un PSA entre los 45 y 50 años para identificar grupos de riesgo y definir el intervalo de cribado- Indican que se ampliarían dichos intervalos a medida que el paciente tuviese más edad pudiendo incluso no realizar cribados en los mayores de 70 años con PSA<3 ng/mL y con 2 o más comorbilidades.
Aunque los autores justifican su posicionamiento a favor del diagnóstico precoz del CaP mediante PSA en la población general asintomática, basándose en la necesidad de diagnosticar los casos prevalente, pero evitar el sobretratamiento, diferentes estudios han demostrado este efecto adverso.
En la actualidad la actuación más conservadora y costes-efectiva sería de la de individualizar la decisión y ofrecer el cribado oportunista con PSA valorando los riesgos y beneficios mediante una decisión bien informada del paciente. Los factores de riesgo serían la presencia de varios antecedentes familiares de primer grado, padre o hermanos, con CaP y la raza afroamericana. En ningún caso se debería ofrecer a varones de edad inferior 50 años ni superior a 69 o con menos de 10 años de expectativa de vida.