Cuándo podemos retirar el tratamiento con corticoides inhalados y otras dudas en pacientes con asma
Dr. José David Maya Viejo | Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud de Villanueva del Río y Minas, Sevilla
En principio, debemos tener presente que la base del tratamiento del asma son los corticoides inhalados. Un paciente asmático debería mantener siempre el tratamiento con corticoides inhalados. La única opción posible sería un paciente con asma persistente leve, en tratamiento con corticoides inhalados en monoterapia, que tras mantener un grado de control óptimo durante varios meses nos planteásemos bajar de escalón terapéutico 1. Aún así, probablemente este paciente, con el tiempo, volverá a requerir tratamiento con corticoides inhalados.
¿Se recomienda cortisona vía oral en crisis asmática?
Cuando atendemos una crisis asmática no sólo buscamos reducir el grado de inflamación bronquial sino además reducir el grado de edema de la pared del bronquio, por lo que debemos optar por moléculas que además del efecto glucocorticoide tengan cierto efecto mineralocorticoide.
Las moléculas para uso por vía oral son: prednisona 60 mg/24 horas/5-7 días y prednisolona, que está más indicada en pacientes pediátricos y habría que ajustarla en función del peso del paciente.
Como medicación endovenosa se recomienda hidrocortisona 250 μg.
¿El salbutamol inhalado causa mortalidad?
Un uso adecuado del salbutamol inhalado no causa mortalidad, pero su abuso (más de 3 envases al año) se ha relacionado con una inadecuada atención sanitaria (falta de valoración de la gravedad en el paciente asmático), con una falta de control de la enfermedad y con un exceso de mortalidad, que además va en correlación directa con el número de envases de salbutamol consumidos.
¿Un flujo espiratorio máximo PEF inferior a 50% es criterio de derivación hospitalaria?, ¿eso no quita que se inicie tratamiento con CPAP?
El hecho de que un paciente presente una crisis asmática grave (PEF inferior a 50%) no implica que obligatoriamente tenga que ser derivado a atención hospitalaria. Habrá pacientes que presenten una sintomatología más reversible y otros en los que haya menor reversibilidad. Estos últimos deberán ser derivados a Urgencias Hospitalarias, sobre todo si presentan FEV1 inferior a 25-30% o hipoxemia persistente. En estos pacientes se pueden ensayar tratamientos con magnesio endovenoso (2 g iv a pasar lento durante 30 minutos), perfusión de salbutamol iv (250 μg diluido en suero salino fisiológico (SSF) a pasar en 30 minutos y posteriormente, a dosis de 0,1-0,2 μg/kg/min) o usar ventilación mecánica no invasiva (CPAP).
¿Cuándo usar el cuestionario ACT?, ¿en exacerbación asmática o cuando ya está controlada?
El cuestionario ACT (asthma control test) es un cuestionario de 5 preguntas, 4 de ellas hacen referencia a los síntomas y uso de rescate en las últimas 4 semanas y la última es una valoración global sobre el estado de salud del paciente. Está diseñado para valorar el grado de control del asma en un paciente que no presenta crisis asmática.
En paciente con fibrilación auricular (FA) crónica que presenta una exacerbación asmática, ¿rescatamos con SABA o con SAMA?
La verdad es que ambos, tanto SABA como SAMA, tienen efectos cardiovasculares. La diferencia estriba fundamentalmente en los tiempos de acción, SABA actúa a partir de los 3-4 minutos mientras que SAMA necesita entre 15 y 20 minutos para empezar a actuar.
En el caso de que el paciente se encuentre con frecuencia estable se pueden usar cualquiera de los dos, todo depende de la sintomatología que presente.
En el caso de que el paciente presente una FA descontrolada habría que intentar evitar los SABA por el efecto taquicardizante inmediato que produce y apoyarse en otros fármacos y estrategias terapéuticas, tales como la CPAP, que nos puede ayudar a estabilizar los dos procesos.
¿Qué es la terapia MART?
Es un tipo de terapia en la que se opta por usar un solo dispositivo, tanto para el tratamiento de mantenimiento como para los rescates.
Sólo está admitido su uso en caso de combinaciones con formoterol-CI y a partir del tercer escalón de tratamiento.
Sólo se puede usar con las combinaciones de formoterol que contienen dosis bajas (4,5 o 6 μg).
El concepto es que el paciente debe realizar un tratamiento de mantenimiento con formoterol-CI (habitualmente cada 12 horas) y si se encuentra peor de sus síntomas, se rescataría con la misma combinación, incrementando las dosis tanto de formoterol como de corticoides inhalados.
En la terapia MART, ¿se puede usar vilanterol?
No, la terapia MART sólo está definida para combinaciones de formoterol con corticoides inhalados.
¿Qué opinión tiene sobre el montelukast en el tratamiento del asma?
Los antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT) como el montelukast han demostrado ser menos eficaces en el control del asma que los corticoides inhalados, por lo que éstos son los preferidos siempre que se puedan usar. Para aquellos casos en los que no se puedan usar o exista reticencia por parte del paciente para usar los corticoides inhalados, montelukast sería una buena opción.
Como adyuvante a la terapia de mantenimiento mejora el control del asma, especialmente en aquellos pacientes asmáticos que cursan además con rinitis alérgica.
¿Considera al paciente asmático un paciente de riesgo para COVID-19?
El asma como tal no se ha demostrado como factor de riesgo en la infección por COVID-19. Lo que se ha visto es que un mal control del asma se correlaciona con una expresión más grave de la infección, por lo que debemos seguir haciendo hincapié en mejorar el control de nuestros pacientes.