Sobre el asma inducida por el ejercicio físico (Parte 1)
Dr. José David Maya Viejo | Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud de Villanueva del Río y Minas, Sevilla
El asma inducida por el ejercicio constituye una entidad en la que se desencadena una broncoconstricción que ocurre durante o inmediatamente después de realizar ejercicio físico. No debemos considerar al ejercicio físico como un factor de riesgo para el asma1, sino más bien como un desencadenante de una crisis de broncoconstricción en este tipo de pacientes2. La prevalencia del asma inducida por el ejercicio varía entre un 5% y un 20% en la población general3. Su prevalencia parece ser mayor entre los atletas de élite.
Más del 90% de los pacientes con asma sintomática tienen algún grado de broncoconstricción inducida por el ejercicio4. Se correlaciona estrechamente con la hiperreactividad bronquial y el grado de inflamación de la vía aérea5.
Clínica:
Los pacientes con asma inducida por el ejercicio habitualmente presentan una broncodilatación inicial en los primeros 6-8 minutos de iniciar el ejercicio. Tras esta broncodilatación inicial, aparece una broncoconstricción que comienza sobre los 3 minutos tras el ejercicio y que suele llegar al máximo tras 10-15 minutos, resolviéndose a los 60 minutos6. Ver Figura 1. Durante la broncoconstricción pueden aparecer disnea, opresión torácica y tos. La asociación de ronquera o estridor (poco frecuente) podría indicar patología glótica.
Hay que señalar que, en la mayoría de los pacientes, existe un periodo refractario que dura menos de 4 horas en el que si se repite la actividad física se produce menos broncoconstricción7, debido a la liberación de prostaglandina E28.
Entre los asmáticos atópicos con sensibilización a alérgenos ambientales, la broncoconstricción inducida por el ejercicio es más frecuente que ocurra cuando este se suma a la exposición a tales alérgenos.
Diagnóstico:
El diagnóstico se basa en la combinación de síntomas compatibles y la demostración de una limitación reversible al flujo aéreo en respuesta al ejercicio físico o a test de broncoprovocación.
Los síntomas autodefinidos no sirven para el diagnóstico. La caída del FEV1 por encima del 10% con respecto al valor previo, medido 30 minutos después del ejercicio y comparada con el FEV1 previo, es la prueba diagnóstica9.
En asmáticos previamente diagnosticados con broncoconstricción tras el ejercicio no son necesarios más estudios. Para aquellos pacientes que no tengan documentado el diagnóstico de asma se deberían realizar pruebas diagnósticas específicas, sobre todo si se trata de atletas de alta competición. Estas pruebas pueden incluir: test de ejercicio y test de broncoprovocación. Ver segunda parte de este artículo próximamente.
Tratamiento:
La combinación de medidas no farmacológicas y farmacológicas puede prevenir la aparición de broncoconstricción en este tipo de pacientes. El objetivo del tratamiento no es prohibir realizar ejercicio físico a estos pacientes, sino que puedan hacerlo sin sufrir los síntomas.
Se debe monitorizar la respuesta al ejercicio de estos pacientes y, para ello, pueden ser de utilidad los diarios de síntomas y tolerancia al ejercicio y los medidores de flujo espiratorio máximo (peak-flow meters) antes y después del ejercicio, pues nos proporcionan una medida objetiva de la función pulmonar (PEF).
Para atletas que no perciben la broncoconstricción y en los que sí se detecta mediante la monitorización del PEF, pueden ser útiles los programas de reeducación: calentamientos más lentos y de mayor duración, modificación de los esquemas de ejercicio y consejos para mejorar la técnica inhalatoria con sus dispositivos. Si esto no fuese suficiente, estaría indicada una valoración médica más exhaustiva para el ajuste del tratamiento o incluso la derivación a una unidad especializada.
Medidas no farmacológicas:
- Mejora del estado físico cardiovascular del paciente.
- Realizar ejercicio en ambientes templados y húmedos. Si tuviesen que realizarlo en ambientes fríos y secos, se podría entrenar al paciente para respirar a través de una bufanda, máscara o intercambiador de calor poco ajustado.
- Reducción de cloraminas en piscinas cubiertas.
- Salir a correr en vía urbana a las horas de menos tráfico.
- Ingerir alimentos ricos en ácidos grasos omega-3, vitamina C o la reducción de sal en la dieta pueden ser de ayuda, aunque los estudios al respecto son aún insuficientes.
Medidas farmacológicas:
La mejor estrategia es lograr un control óptimo del asma10 mediante el uso de corticoides inhalados (CI) y de antagonistas de los receptores de los leucotrienos (LTRA). El tratamiento profiláctico de la broncoconstricción inducida por el ejercicio se realiza con agonistas ß-2 adrenérgicos de acción corta (SABA), que constituye la terapia más eficaz (2 inhalaciones suelen ser suficientes, aunque en ocasiones pueden requerirse hasta 4 aplicadas entre 5 y 20 minutos antes del ejercicio).
Dosis equipotentes de formoterol, salmeterol o terbutalina son igualmente eficaces en el tratamiento a corto plazo de la broncoconstricción, aunque el inicio de acción con el salmeterol es más lento que con los otros agentes. Sin embargo, el uso frecuente de ß-2 agonistas conduce a la tolerancia y al descenso en su eficacia. Además, los ß-2 agonistas de acción larga (LABA) no deberían usarse en monoterapia en el asma, por lo que es preferible seguir un tratamiento de base con combinaciones LABA-CI que garantice un control adecuado del asma y que a la par evite el desarrollo de broncoconstricción.
Los SAMA (bromuro de ipratropio) no suelen usarse, porque comienzan su acción a los 15 minutos de la inhalación y alcanzan el máximo efecto entre 1 y 2 horas después, mucho más tarde que los SABA.
Los pacientes con asma bien controlada que frecuentemente tienen síntomas con el ejercicio deberían ser adiestrados en el uso profiláctico de SABA, aunque también puede usarse como alternativa una inhalación de formoterol-budesónida 160/4,5 µg.
En caso de realizar ejercicio prolongado o vigoroso, no se debería abusar de SABA debido al efecto de taquifilaxia asociado, por lo que se recomienda usar LABA-CI o LTRA (montelukast o zafirlukast).
Aunque no son efectivos en todos los pacientes11, los LTRA parecen superiores a los LABA cuando se trata a los asmáticos con broncoconstricción inducida por el ejercicio12 (ver Figura 2).
En el estudio Oral montelukast compared with inhaled salmeterol to prevent exercise-induced bronchoconstriction. A randomized, double-blind trial. Exercise Study Group, de 8 semanas, se asignaron aleatoriamente pacientes a montelukast (gráfico A) y salmeterol (gráfico B). El tratamiento fue efectivo desde el día 3 en ambos grupos, sin embargo, se desarrolló tolerancia a salmeterol y, sobre la octava semana, el efecto broncoprotector de montelukast (67%) fue significativamente mayor que el de salmeterol (46%).
Otro estudio demostró que montelukast, solo o en combinación con budesónida, era superior a budesónida, sola o en combinación con formoterol13.
Los LTRA deben administrarse al menos 2 horas antes del ejercicio para conseguir la máxima protección y su efecto dura 12 horas con zafirlukast y 24 horas con montelukast14.
Lograr un control del asma que permita prescindir de las inhalaciones previas al ejercicio es una estrategia alternativa.
Otros tratamientos:
Los ß-2 agonistas orales y metilxantinas no son efectivos en la mayoría de los pacientes. Los antihistamínicos orales promueven una protección modesta frente a la broncoconstricción en pacientes sensibles a alérgenos ambientales, pero no en pacientes no atópicos.
Otros medicamentos inhalados, tales como la furosemida, prostaglandina E2, indometacina y heparina, podrían ser de utilidad, aunque precisan de más estudios para recomendar su uso.
Intolerancia a SABA:
Los pacientes que presentan secundarismos tras la administración de SABA (nerviosismo, temblor de manos, taquicardia, etc) pueden beneficiarse de reducir la dosis de inhalación previa con o sin el uso de cámaras de inhalación, que reducen el depósito oral de fármaco, o bien del uso de fármacos alternativos (LTRA o SAMA).
Broncoespasmo inducido por ejercicio refractario:
Suele ser por mal control del asma y puede ser necesario un ajuste al alza de los corticoides inhalados para lograr un mejor control. Se deben seguir las recomendaciones de las guías de manejo del asma para lograr un control óptimo.
Bibliografía y referencias:
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