Micosis

Dermatoscopia: una revolución en el manejo de las micosis de uñas, piel y cabello

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Dr. Marc Sagristà García | Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología

Hospital Comarcal Sant Jaume de Calella,Barcelona

15/02/21

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Cada vez más médicos/as de familia disponen de un dermatoscopio. El cambio más importante de los últimos años en cuestión de infecciones cutáneas es, sin lugar a dudas, la dermatoscopia. Así, recientemente se ha publicado en la revista Formación Médica Continuada un artículo titulado “Patología cutánea infecciosa más prevalente” (Actualizando la práctica asistencial)¹. En esta publicación se revisa con detalle el papel de la dermatoscopia en las micosis.

Con cierta frecuencia, el diagnóstico de micosis nos plantea dudas, y se puede confundir con dermatitis, distrofias ungueales, etc. La dermatoscopia es una herramienta sencilla que nos facilita enormemente el diagnóstico de micosis cutáneas. Además, como veremos, también nos ayudará a tomar decisiones terapéuticas relevantes.

A continuación, vamos a presentar tres casos clínicos breves que nos dan la oportunidad de comentar las claves dermatoscópicas más relevantes del artículo¹:

Caso 1: ¿Tiña del cuerpo o dermatitis?

Mujer de 78 años que presenta esta placa en la pierna que no mejora con el tratamiento inicial con corticoides tópicos que ha estado utilizando durante las últimas 3 semanas.

Figura 1: A: Imagen clínica. B y C: imágenes de dermatoscopia.

¿Puede esta lesión corresponder a una dermatitis?

La forma anular (borde más eritematoso que el centro) ya nos sugiere la posibilidad de una tiña. No obstante, merece la pena mencionar que el diagnóstico diferencial de las lesiones anulares es amplio, y que no toda placa anular será una tiña. Solo por poner un ejemplo, la psoriasis a veces puede presentarse con placas anulares.

Lo que no esperamos ver en una dermatitis es lo que se puede observar en la imagen B, esos glóbulos blancos que corresponden a pústulas. Esas micropústulas las podemos ver con dermatoscopio en el borde activo (periferia de la placa). Al romperse las pústulas, darán lugar a pequeños collaretes descamativos (imagen C). Estos collaretes descamativos pueden intuirse en la imagen A en la periferia (dentro de los círculos).

¿Qué indican las pústulas?

Los hongos dermatofitos se alimentan de queratina. La queratina está presente en la superficie de la piel, pero también en los pelos y uñas. Por esta razón, el dermatofito penetra en el folículo piloso para obtener la queratina del pelo, y con su presencia dentro del folículo piloso causa una foliculitis.

No esperamos ver pústulas en una dermatitis. Por lo tanto, si en una placa que nos parece dermatitis vemos pústulas sospecharemos el diagnóstico de tiña. Una dermatitis impetiginizada no presenta pústulas, sino exudación/costras amarillentas. Así, la presencia de pústulas en una placa eritemato-descamativa va en contra del diagnóstico de dermatitis y a favor del diagnóstico de tiña.

En una dermatitis podemos ver collaretes descamativos, pero estarán distribuidos por toda la lesión, y no solo en la periferia como en la tiña (imagen A). Los collaretes descamativos que observamos en una dermatitis corresponden a vesículas rotas (y no pústulas rotas).

¿Tienen alguna implicación terapéutica la presencia de pústulas?

Sí, la presencia de pústulas en una tiña indica que existe una invasión del folículo piloso. Las cremas antifúngicas no penetran correctamente dentro de los folículos pilosos. Por lo tanto, si no usamos antifúngicos orales no resolveremos la infección. En otras palabras, la presencia de pústulas en una tiña es indicación de tratamiento antifúngico oral^2,3.

Caso 2: ¿Onicomicosis o distrofia ungueal?

En la práctica clínica son frecuentes las consultas por micosis ungueal. No obstante, muchas veces estas supuestas onicomicosis no son realmente micosis sino distrofias ungueales. Con distrofia ungueal nos referimos al desgaste de la uña secundario a microtraumatismos repetidos con el calzado.

Estas onicodistrofias traumáticas son muy frecuentes en edades avanzadas, pero también podemos observarlas con cierta frecuencia en adultos jóvenes. El aspecto clínico de una distrofia ungueal fácilmente se puede confundir con una onicomicosis y viceversa. La dermatoscopia nos ayuda a diferenciar estas dos patologías muy frecuentes⁴. ¿Cómo? Veámoslo con este caso.

Hombre de 67 años que nos consulta porque cree tener hongos en las uñas:

Figura 2: A: Imagen clínica. B: imagen de dermatoscopia.

Clínicamente (A) observamos una uña con cambio de coloración. Con dermatoscopio (B) podemos ver más claramente que es una línea blanca-amarillenta. Actualmente conocemos que la presencia de líneas amarillas o blancas (B) ofrece una sensibilidad del 90% para el diagnóstico de onicomicosis⁵. Por consiguiente, sospechamos onicomicosis.

El mismo paciente nos enseña dos uñas más con cambio de coloración, y nos pregunta si también son hongos:

Figura 3: A y B: imágenes de dermatoscopia de dos dedos diferentes.

Onicolisis significa que la parte distal de la uña está separada del lecho ungueal. La uña de la imagen A presenta múltiples líneas blanco-amarillentas que confluyen formando este borde aserrado (línea discontinua). Si vemos una onicolisis de borde aserrado sospechamos onicomicosis (A)¹.

En cambio, la uña de la imagen B no presenta ese borde aserrado sino liso (línea roja). Si observamos una onicolisis de borde liso sospechamos una onicodistrofia traumática (B). Además, las líneas descamativas transversales que observamos dentro del recuadro (B) son características de onicodistrofia traumática⁶.

Caso 3: ¿Dermatitis seborreica o tiña de la cabeza?

Niño de 6 años que consulta acompañado de su madre por múltiples placas alopécicas y descamativas en cuero cabelludo. Previamente había consultado a otro dermatólogo que había recetado un corticoide tópico con la orientación diagnóstico de dermatitis seborreica. Miramos con dermatoscopio una de las placas alopécicas y vemos lo siguiente:

Figura 4: Placa alopécica desde el dermatoscopio.

Vemos pelos angulados (líneas rojas). Los pelos angulados son muy característicos de la tiña de la cabeza⁷. También los podemos observar en alopecia areata, pero las placas de alopecia areata no presentan descamación¹. Por lo tanto, si vemos pelos angulados con descamación, entonces sospechamos una tiña de la cabeza (= tinea capitis).

¿Por qué vemos estos pelos angulados?

El hongo infecta el pelo debilitándolo. El pelo presenta puntos de mayor debilidad por los que se puede doblar apareciendo una angulación.

Otros signos dermatoscópicos que podemos observar en una tinea capitis son los puntos negros (pelos rotos a nivel superficial), pelos en “c” (= pelos en coma), pelos en “s” y pelos en sacacorchos^1,7. La causa de ver pelos en “s” o “c” es la misma que hemos comentado para los pelos angulados.

Es decir, un pelo debilitado por el hongo puede:

1. Doblarse: ocasionando un pelo angulado (= pelo en zig-zag si > 1 angulación)
2. Curvarse:
   • Pelo en coma (=pelo en “c”) si 1 curva
   • Pelos en “s” si 2 curvas
   • Pelos en sacacorchos si > 2 curvas
3. Romperse: ocasionando puntos negros

Los puntos negros y pelos angulados no son específicos de tiña de la cabeza, pero los pelos curvados (“s”, en coma y en sacacorchos) sí que son muy específicos de tinea capitis.

Por último, también podemos observar pelos en código Morse (o en código de barras) tal y como vemos dentro del rectángulo azul de la imagen. De la misma manera que en la uña micótica podemos ver líneas blancas-amarillas que corresponden a las colonias de los hongos, igualmente podemos ver microlíneas transversales en los pelos que confieren este aspecto en código de barras⁷.

¿Cuándo suspender el tratamiento con antifúngicos orales?

La tinea capitis se trata con antifúngicos orales por el mismo motivo que hemos comentado anteriormente (las cremas antifúngicas no penetran adecuadamente dentro de los folículos pilosos). Las guías actuales recomiendan mantener los antifúngicos orales hasta obtener un cultivo micológico negativo. No obstante, la curación dermatoscópica (desaparición de los signos dermatoscópicos de tiña) se ha propuesto por diversos autores como un criterio válido de curación⁸.

Bibliografía y referencias: