¿Disponemos de evidencia para iniciar precozmente la doble broncodilatación en el paciente con EPOC?
Como bien es sabido, la elección del tratamiento farmacológico de mantenimiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) debe basarse en el uso de medicación broncodilatadora inhalada, ya sea en monoterapia o en una combinación de fármaco antimuscarínico de acción prolongada (LAMA por sus siglas en inglés) con un fármaco beta agonista de acción prolongada (LABA por sus siglas en inglés). Sin embargo, en la práctica clínica es común que los profesionales prescriptores muestren dudas respecto a cuándo usar un solo fármaco y cuándo dos broncodilatadores conjuntamente. La Guía Española de la EPOC1 en su edición de 2017, ante el planteamiento de dicha pregunta, afirma que la terapia con doble broncodilatación proporciona una mayor eficacia broncodilatadora siendo de elección en pacientes sintomáticos a pesar de un tratamiento con un solo broncodilatador. Además, se matizaba que en pacientes con afectación espirométrica grave o muy grave, la terapia con doble broncodilatación era recomendable de inicio sobre la monoterapia por su mayor efecto sobre la función pulmonar.
Disponemos actualmente de estudios que han indagado el beneficio de un inicio precoz de la doble broncodilatación, especialmente en aquellos pacientes muy sintomáticos y con bajo riesgo de exacerbaciones que no se van a beneficiar del uso de corticoides inhalados (ICS por sus siglas en inglés). Para comprender mejor el papel de la broncodilatación dual en dicho perfil de pacientes, se diseñó un gran ensayo clínico prospectivo Efficacy of umeclidinium/vilanterol versus umeclidinium and salmeterol monotherapies in symptomatic patients with COPD not receiving inhaled corticosteroids: the EMAX randomised trial (EMAX)2 que analizó, tras 24 semanas de seguimiento, el efecto en la función pulmonar (volumen espiratorio forzado en el primer segundo, FEV1) y en los síntomas (Índice transicional de disnea, TDI), con tres broncodilatadores diferentes (umeclidinio/vilanterol frente a umeclidinio y frente a salmeterol). Los resultados del estudio EMAX mostraron mejoras tempranas y sostenidas para la combinación umeclidinio/vilanterol, tanto en la función pulmonar (66 ml [IC 95% 43-89] y 141 ml [IC 95% 118-164] respectivamente) como en los síntomas, reduciendo el riesgo de deterioro clínico de la enfermedad, frente a las monoterapias de umeclidinio o salmeterol. Estos hallazgos sugieren un potencial beneficio en el uso precoz de la combinación de fármacos LAMA-LABA, lo que permitiría ayudar a los clínicos a optimizar la elección de la terapia en este grupo de pacientes.
Bibliografía y referencias:
- Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish Guidelines for Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GesEPOC) 2017. Pharmacological Treatment of Stable Phase. Arch Bronconeumol. 2017; 53: 324-35.
- Maltais et al. Efficacy of umeclidinium/vilanterol versus umeclidinium and salmeterol monotherapies in symptomatic patients with COPD not receiving inhaled corticosteroids: the EMAX randomised trial. Respiratory Research (2019) 20:238.