Síntomas del tracto urinario inferior

¿Es preciso realizar screening de PSA en los varones?

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Dr. José Medina Polo | Urología

Hospital 12 de Octubre, Madrid

09/09/21

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1. ¿Qué es el PSA y qué implicaciones tiene?

El antígeno prostático específico (PSA) es una es una glicoproteína producida por las células epiteliales prostáticas y un marcador específico de tejido prostático. Es responsable de la licuefacción-disolución de coágulo seminal eyaculado y se produce y secreta bajo control androgénico. Es un marcador de tejido prostático, no cáncer-específico.

La determinación de PSA en los varones puede tener gran utilidad en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas en determinadas situaciones clínicas:

1. Varón con síntomas del tracto urinario inferior secundarios a hiperplasia benigna de próstata (STUI/HBP):
   1. El PSA es un marcador específico de crecimiento prostático y un marcador de riesgo de progresión y de complicaciones por la HBP. Un valor del PSA igual o superior a 1,5 ng/ml se considera un factor de riesgo de progresión clínica y de complicaciones en la HBP. Su determinación es obligada en la valoración inicial de todos los varones con STUI.
   2. Ayuda a sospechar más eficazmente la existencia de un tumor prostático en pacientes bajo tratamiento con inhibidor de 5-alfa reductasa. Se ha demostrado que la elevación superior a 0,3 ng/ml sobre la cifra más baja alcanzada después de haber iniciado dicho tratamiento (se alcanza entre los 6-12 meses de tratamiento continuado con un 5-ARI) es un buen predictor de la presencia de un posible cáncer de próstata en un varón que además presenta una HBP (patologías coincidentes).
2. Seguimiento de pacientes con cáncer de próstata (CaP): es un marcador útil para el seguimiento de pacientes tratados por adenocarcinoma prostático para sospechar la existencia de recidiva local o a distancia.

2. Valor del PSA como prueba de screening del cáncer de próstata (CaP) en población asintomática.

El objetivo de realizar screening de PSA en la población general asintomática es reducir la mortalidad cáncer-específica y mantener la calidad de vida valorada como calidad de vida, ajustada en años ganados. Por ello, el beneficio de la realización de screening de cáncer de próstata mediante la determinación de PSA en varones asintomáticos es controvertido. Los beneficios del screening son inciertos y no existe una clara relación favorable entre riesgos y beneficios. Además, la determinación del PSA tiene muchas limitaciones como prueba para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata:

• Escasa sensibilidad: en el 20-25% de varones que tienen cáncer, el PSA es inferior a 4,0 ng/ml.
• Falta de especificidad: solo el 25-30% de biopsias (+) en varones con PSA superior a 4 ng/ml (50% si el PSA superior a 10 ng/ml).

El PSA tiene escaso valor como predictivo del estadio anatomopatológico. Entre el 60-70% de los casos diagnosticados con screening están confinados en el órgano (localizados). En muchos de estos pacientes se puede plantear un tratamiento con vigilancia activa.

Cualquier modalidad de cribado tiene por objetivo disminuir la mortalidad general y cáncer-específica y mejorar la calidad de vida del individuo a medio y largo plazo. La instauración de un programa de cribado conlleva un aumento inicial de la incidencia de la patología que se investiga, con diagnóstico del proceso en fases más precoces, como se observó en el cáncer de próstata en los inicios de las determinaciones de PSA. Aumentaron significativamente la proporción de pacientes diagnosticados en estadios localizados (estadio I, II) y se redujo drásticamente el diagnóstico de enfermedad localmente avanzada (III) o diseminada (IV). Pero, a pesar de este aumento del diagnóstico de casos, debido a las características en cuanto a lenta evolución clínica del cáncer de próstata, en este tipo de cáncer se ponen de relieve dos conceptos importantes: el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. El primero se define como la detección de una patología latente que, en ausencia de cribado, no se habría diagnosticado a lo largo de la vida del individuo; el segundo puede llevar a costes y daños innecesarios en caso de que se trate una entidad clínica que no iba a influir en el pronóstico de paciente. En el screening de cáncer de próstata se estima un sobrediagnóstico del 20-50% de casos. Además, el cáncer de próstata detectado por cribado tiene mayor probabilidad se ser una enfermedad localizada y el tratamiento del cáncer no parece ofrecer diferentes resultados de los obtenidos en pacientes que han sido tratados tras ser diagnosticados a partir de la sospecha clínica. Por el contrario, existen riesgos asociados a la detección y tratamiento precoz del cáncer de próstata. Estos riesgos son de moderados a importantes e incluyen complicaciones de la biopsia prostática (sangrado, retención urinaria, infección, septicemia) y del tratamiento (disfunción eréctil, incontinencia urinaria, problemas colorrectales, fístula urinaria, mortalidad perioperatoria).

Para intentar dilucidar la eficacia del PSA en la reducción del riesgo de muerte específica por un cáncer de próstata, se han realizado varios estudios. Los dos más importantes son el estudio ERSPC (The European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer), realizado en distintos países europeos entre los que se incluye España, y el estudio PLCO (The Prostate, Lung, Colorrectal and Ovarian cancer screening trial), llevado a cabo en EEUU:

• El PLCO que ha sido criticado por haberse realizado en una población previamente cribada. No encontró diferencias estadísticamente significativas tras 15 años de seguimiento en la mortalidad específica por cáncer de próstata entre los pacientes sometidos a cribado con PSA y el grupo control, y el número de sujetos con cáncer de próstata avanzado era similar en ambos grupos.
• El ERSPC mostró una reducción de la mortalidad cáncer-específica del 21% a favor del grupo cribado tras 16 años de seguimiento. Los autores calcularon además que 570 varones deberían ser cribados y 18 diagnosticados y tratados de cáncer de próstata para prevenir una sola muerte por este concepto.

De este modo, las diferentes sociedades y organizaciones científicas realizan las siguientes recomendaciones sobre el cribado sistemático mediante determinación de PSA: la Asociación Europea de Urología – European Association of Urology (EAU), en su recomendación del 2021, aconseja individualizar la decisión de determina el PSA como despistaje precoz de cáncer de próstata, ofreciéndola solo a varones de riesgo (varones mayores de 50 años o 45 años con antecedentes familiares de cáncer de próstata o raza negra, varones un PSA superior a 1 ng/ml a los 40 años y superior a 2 ng/ml a los 60 años), tras un asesoramiento sobre los riesgos y beneficios potenciales, siempre que la esperanza de vida sea de al menos 10-15 años. Propone determinar PSA a los varones de 50 años la edad en los casos de bajo riesgo y adelantar los 45 años a los varones con antecedentes familiares de cáncer de próstata y raza negra.

En cuanto a la periodicidad del seguimiento, aconsejan una estrategia adaptada al riesgo (basada en el nivel de PSA inicial), con intervalos de seguimiento de dos años para los que están inicialmente en riesgo: varones con antecedentes familiares y raza negra, con un nivel de PSA superior a 1 ng/ml a los 40 años de edad y con un nivel de PSA superior a 2 ng/ml a los 60 años de edad y posponer el seguimiento de ocho años en aquellos que no están en riesgo. Además, aconseja interrumpir el diagnóstico precoz de cáncer de próstata en varones que tengan una esperanza de vida de menos de 15 años se beneficien.

Por todo ello, las recomendaciones pueden resumirse en:

1. Debe informarse a los varones sobre los riesgos y beneficios que conlleva el empleo del PSA como screening de cáncer de próstata.
2. Se debe optar por un cribado oportunísimo en función del riesgo individual. Se consideran de alto riesgo la presencia de al menos un antecedente familiar de primer grado (hermano, padre) o bien al menos tres casos de cáncer de próstata a cualquier edad de primer o segundo grado, así como la raza negra.
3. No se recomienda la detección del cáncer de próstata mediante PSA en los varones asintomáticos con una edad superior a 70-75 años o bien que tengan una esperanza de vida inferior a 10 años.
4. El médico debe compartir con el paciente el balance entre las ventajas e inconvenientes del screening y favorecer que el paciente tome una decisión personal de acuerdo con sus preferencias tras recibir la información.
5. A los varones que, tras ser informados, soliciten dicho cribado, se les debe realizar una determinación de PSA y un tacto rectal. La combinación de tacto rectal y determinación del PSA aumenta las tasas de detección de cáncer de próstata.
6. Se debe recomendar el inicio del despistaje a los 45 años en varones de alto riesgo; en varones por encima de 50 años y en varones con mutaciones en BRCA2 se aconseja screening desde los 40 años.
7. Se debe repetir el despistaje en los pacientes de alto riesgo (familia) cada 2 años e interrumpir en los casos en los que las expectativas de vida sean inferiores a 10-15 años.
8. El intervalo de tiempo entre determinaciones de PSA en general es de dos años en varones con PSA basal a los 40 años superior a 1 ng/ml y PSA basal a los 60 años superior a 2 ng/ml. Se pueden plantear seguimientos más espaciados en caso de valores inferiores.

Son motivo de derivación a la consulta de Urología para descartar un posible cáncer de próstata cualquier varón que presente:

1. Cualquier alteración en el tacto rectal que haga sospechar de un cáncer de próstata (próstata indurada, nódulos, irregularidad de contornos).
2. Valor de PSA superior a 10 ng/ml confirmado (probabilidad del 57% de cáncer de próstata y 14% de resigo de muerte).
3. PSA entre 4 y 10 con tacto rectal normal y cociente PSA libre/PSA total inferior a 0,20.

Bibliografía y referencias: