Diabetes

¿Existen limitaciones renales para los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) en el paciente diabético?

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Dr. Alberto Calderón Montero | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud Doctor Pedro Laín Entralgo, Alcorcón

06/02/23

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La enfermedad renal diabética (ERD) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). La mayoría de los pacientes con ERD suelen presentar complicaciones cardiovasculares si se comparan con el 0,2% que llegan a la fase de enfermedad renal avanzada (estadio 5, diálisis o tratamiento renal sustitutivo). En consecuencia, la mayoría se encuentran en estadio 2, 3a y 3b (figura 1) por lo que iniciar el tratamiento de forma precoz es un objetivo inexcusable.

Figura 1: Prevalencia de la enfermedad renal crónica por estadios. Tomada de: Szczech LA et al. PLoS One 2014;9:e110535.

Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) surgieron como un tratamiento antidiabético. En los estudios iniciales de seguridad, se incluyeron pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con filtrado glomerular superior a 60 ml/min. En estos pacientes, análisis del estudio DECLARE¹ mostraron una reducción del 24% (RR 0,76, IC 95% 0,67-0,87) del objetivo renal compuesto (empeoramiento del 40% del filtrado glomerular, enfermedad renal terminal, muerte renal, muerte cardiovascular). Estos resultados, aún siendo un objetivo secundario del estudio, sugerían un efecto beneficioso de los iSGLT2 sobre la función renal en pacientes en estadio 2 de la ERC, es decir, con función renal “normal”. Era de sobra conocido que la ERD comienza mucho antes de que el filtrado glomerular (FG) descienda por debajo de 60 ml/min, por lo que los resultados del estudio DECLARE sugerían un efecto preventivo de los iSGLT2 sobre la ERD.

Los beneficios renales fueron posteriormente confirmados como objetivos secundarios en otros estudios^2,3, hasta que el estudio DAPA-CKD⁴ y más recientemente el estudio EMPA-KIDNEY⁵ han demostrado como objetivo primario el efecto nefroprotector en pacientes diabéticos y no diabéticos con enfermedad renal crónica (ERC), FG entre 20 y 75 ml/min y diferentes niveles de albuminuria.

Es decir, la evidencia nos muestra como los iSGLT2 son eficaces y seguros en todos los rangos de la ERD, desde el estadio 2 con normoalbuminuria hasta estadios 4 con y sin albuminuria. Ello se debe a que aunque el efecto antidiabético disminuye a medida que se reduce el FG, el beneficio nefroprotector se mantiene incluso con FG de hasta 20 ml/min como consecuencia de su acción sobre el receptor SGLT2 y los cambios hemodinámicos entre otros muchos mecanismos. Existen estudios en marcha sobre el beneficio renal en pacientes en estadio 5 e incluso análisis preliminares muestran mecanismos protectores renales en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1.

Dado que en el ámbito de la Atención Primaria, la mayoría de los pacientes se encuentran en estadios 2, 3a y en menor cuantía 3b, la utilización de los iSGLT2 en el paciente con DM2 debe iniciarse de forma precoz en el estadio 2 para prevenir el desarrollo de la ERD y por supuesto en cualquiera de los estadios 3a y 3b para enlentecer y detener la evolución. La reducción inicial del FG que se produce cuando se inicia el tratamiento con los iSGLT2 es la muestra de que el fármaco está desarrollando su efecto, y no debe ser motivo de suspensión ni reducción de dosis del tratamiento siempre y cuando no supere el 20% del valor basal. Los niveles de FG previos al tratamiento suelen recuperarse al cabo de 4-6 meses.

Bibliografía y referencias: