La hipertensión arterial en pacientes en situación de insuficiencia renal crónica
El estudio Hypertension in CKD: Core Curriculum 20191 hace un interesante y ameno repaso del tópico de hipertensión arterial en situación de insuficiencia renal crónica (IRC), estructurado en forma de preguntas, que haciéndose en forma de múltiple respuesta al lector, se resolverán de forma clara con la mejor evidencia científica. Revisión siempre procedente tanto por la elevada incidencia de hipertensión arterial (35-50% de la población general) y de IRC (10% población general), como por las importantes implicaciones bidireccionales de ambas patologías. Recordar, que el 60-90% de los pacientes con IRC tienen hipertensión arterial, que asimismo, junto a la diabetes mellitus es la primera causa de IRC terminal (IRC estadio 5) ya necesitada de tratamiento sustitutivo sea diálisis o trasplante renal. No olvidaremos el muy importante riesgo cardiovascular que comporta la hipertensión arterial, la IRC y de forma especial su combinación.
La hipertensión arterial en la IRC responde a la integración de una amplia serie de mecanismos fisiopatológicos, como el descenso de la masa nefronal, la retención de sodio (Na), la hiperactividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y del sistema nervioso simpático (SNS), el aumento del calcio (Ca) intracelular que facilita la vasoconstricción o la disfunción endotelial, que responde a la inhibición de la óxido nítrico sintetasa que promueve la uremia.
Se discute en profundidad el estudio SPRINT, en el cual un tratamiento muy intensivo con objetivo de TAS (tensión arterial sistólica) inferior a 120, se mostró eficaz en una reducción añadida de eventos y mortalidad cardiovascular. Si bien, estos beneficios se extendieron a los 2.600 pacientes con filtrado glomerular (FG) inferior a 60, el ritmo de progresión de la IRC no se vio alterado. A nuestros propósitos se recuerda que se excluyeron los enfermos diabéticos y en general los proteinúricos, además, la forma no asistida de tomar la tensión arterial se correspondería mejor con 130 de la forma habitual de toma de tensión arterial con la presencia de algún facultativo. Por estas razones se establecen los niveles de 130/80 como objetivo terapéutico general en la población con IRC.
Hay una apuesta decidida por la utilización de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), por motivo de darse en la IRC una gran prevalencia de hipertensión arterial nocturna, hipertensión arterial enmascarada y una significativa variabilidad tensional. Todas son circunstancias que promueven una acelerada progresión de la IRC.
La IRC es razón suficiente para la hipertensión arterial, pero pueden darse simultáneamente otras causas de hipertensión arterial secundaria. La eritropoyetina, los esteroides o los anticalcineurínicos (tacrolimus) son fármacos hipertensógenos, pero también, las estenosis críticas de las arterias renales son causa de hipertensión arterial y si son bilaterales pueden ser responsables directamente de IRC (nefropatía isquémica). La valoración anatómica/funcional de las arterias renales ha de comenzarse con la ecografía doppler. El síndrome de apnea del sueño o el hiperaldosteronismo primario son patologias prevalentes en la situación de IRC.
De forma esquemática pero muy completa se repasan las diferentes familias de hipotensores, sus efectos secundarios, sus contraindicciones y en especial sus indicaciones en IRC. Los inhibidores del SRAA (IECAs o ARA II) son de primera elección si el paciente presenta un proteinuria superior a 300 mg/24h. Los calcioantagonistas no dihidropimidínicos, hablamos del diltiazem o del verapamilo han acreditado cierto efecto antiproteinúrico. La hipocalciuria conseguida con los diuréticos tiazídicos o la hipouricemia con el losartán pueden resultar prácticas.
Los diuréticos ahorradores de potasio (K), tipo amiloride o triamterene previenen en cierto grado la toxicidad por litio (Li) o son tratamiento de elección en la diabetes insípida nefrogénica. Los diuréticos antialdosterónicos, espironolactona y eplerenona son magníficos nefroprotectores y antiproteinúricos, pero hay que vigilar muy de cerca la posibilidad de hipercaliemia, especialmente si para aumentar su eficacia los combinamos con inhibidores del SRAA. Las técnicas de denervación simpática han tenido algún resultado positivo en la IRC y sobre la estimulación del barorreflejo esperamos resultados.
Las medidas higiénico-dietéticas son imprescindibles, destacando la restricción de sal. Por último, considerar en pacientes que toman muchas pastillas, las dificultades para un suficiente cumplimiento. El control de la tensión arterial en la IRC necesita al menos de 3 fármacos en el 50% de los casos.
Bibliografía y referencias: