Manejo de la dislipemia en situaciones especiales
Durante la ponencia del Programa Actualización en Atención Primaria sobre el manejo de la dislipemia en situaciones especiales, en la reunión AAP Sevilla 2022 se hizo de nuevo especial hincapié en la alta prevalencia de diabetes tipo 2 en nuestro medio y en el hecho de que las personas con diabetes van a ser mayoritariamente de alto o muy alto riesgo vascular con los objetivos terapéuticos que ello conlleva y en paralelo la necesidad de tratamiento hipolipemiante de alta intensidad que suele requerir asociaciones de hipolipemiantes.
El cálculo de riesgo cardiovascular (RCV) es una práctica recomendable en cualquier consulta médica, en especial en Atención Primaria, como instrumento para la toma de decisiones eficientes de tratamiento. Es particularmente importante en prevención primaria en individuos sin eventos cardiovasculares previos ni arteriosclerosis subclínica para tratar de identificar aquellos que, sin marcados factores de riesgo, pueden agregar elementos que los sitúen en umbrales en los que pueden beneficiarse de intervención terapéutica y modifiquen sus objetivos. Categorizar el RCV es un paso esencial en la evaluación de los individuos con factores de riesgo para la toma de decisiones, el diseño de la estrategia terapéutica y de los objetivos a plantear en cada caso.
En general, cuando nos referimos a la estimación o cálculo del RCV lo hacemos para sujetos en prevención primaria sin un factor de riesgo individual muy marcado como por ejemplo la diabetes tipo 2, es decir, hay subgrupos de pacientes que todavía no han tenido un evento cardiovascular clínico pero que no aplican para los modelos de predicción al considerarse directamente de alto o muy alto riesgo.
Sistemas actuales para el cálculo del riesgo cardiovascular
El proyecto SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) es una iniciativa europea que permite calcular el riesgo de muerte cardiovascular de causa arteriosclerótica en un plazo de 10 años, teniendo en cuenta el sexo, la edad, el consumo de tabaco (variables dicotómicas), la presión arterial sistólica, el colesterol total y en la actualización SCORE2 el colesterol no-HDL (variables numéricas). Esta actualización contempla el riesgo total de eventos y no sólo el de mortalidad cardiovascular, tras el análisis de 45 cohortes de 43 países diferentes. Otra novedad importante es que las tablas SCORE2 están calibradas hasta los 70 años, habiéndose diseñado una nueva tabla para personas mayores (old people) entre 70 y 89 años (SCORE2-OP), ambas recogidas en la Tabla 1 (para países de bajo riesgo).
Siguiendo las directrices de las Guías Europeas de Prevención Cardiovascular, se constituyen 4 categorías de riesgo: bajo, moderado, alto y muy alto. Con arreglo a la toma de decisiones agrupamos a los sujetos de riesgo bajo y moderado, que son cribados siempre por las tablas SCORE2 y SCORE2-OP, mientras que los sujetos de alto y muy alto riesgo pueden proceder del cribado por dichas tablas o, con mayor frecuencia, ser clasificados directamente a estas categorías por alguna de las circunstancias recogidas en la Tabla 1, que integran factores modificadores del riesgo, datos de lesión en órgano diana o de arteriosclerosis subclínica y antecedentes de eventos cardiovasculares clínicos previos. Estas situaciones que califican directamente de alto o muy alto riesgo y que hacen innecesario el empleo de las tablas para el cálculo del RCV básicamente son la HTA grado 3, la diabetes mellitus, la lesión de órgano diana y la presencia de arteriosclerosis en pruebas de imagen, además de la enfermedad cardiovascular clínica. En cuanto a las cifras de colesterol LDL, cualquier cifra basal superior a 190 mg/dl califica ya como de alto riesgo. Esto incluye, aunque no exclusivamente, a los pacientes con hipercolesterolemia familiar, expuestos de por vida a estas altas concentraciones de cLDL, para los que se han generado varias ecuaciones específicas.
| Pacientes | |
| Riesgo moderado |
Diabetes de corta evolución (<10 años) con buen control, sin lesión de órgano diana y sin factores de riesgo asociados. Sin enfermedad cardiovascular, diabetes o enfermedad renal crónica: De acuerdo a tablas de riesgo |
| Riesgo alto |
Diabetes sin enfermedad cardiovascular ni lesión grave de órgano diana que no cumple criterios de riesgo moderado. Enfermedad renal crónica moderada: FG 30-44 mL/min/1,73 m2 sin microalbuminuria o FG 45-59 mL/min/1,73 m2 y microalbuminuria, o FG ≥60 mL/min/1,73 m2 y macroalbuminuria. Hipercolesterolemia familiar. Sin enfermedad cardiovascular, diabetes o enfermedad renal crónica: De acuerdo a tablas de riesgo |
| Riesgo muy alto |
Enfermedad cardiovascular establecida: coronaria, cerebrovascular, arterial periférica o aneurisma aórtico. Presencia inequívoca de placas en coronarias o carótidas mediante angiografía, TAC coronario o ecografía. Diabetes con afectación grave de órgano diana: FG < 45 mL/min/1,73 m2 o FG 45-59 mL/min/1,73 m2 con microalbuminuria o proteinuria o enfermedad microvascular en al menos 3 localizaciones (microalbuminuria + retinopatía + neuropatía). Enfermedad renal crónica grave: FG < 30 mL/min/1,73 m2 o FG 30-44 mL/min/1,73 m2 con microalbuminuria. Sin enfermedad cardiovascular, diabetes o enfermedad renal crónica: De acuerdo a tablas de riesgo |
Como vemos en la tabla la gran mayoría de pacientes diabéticos que atendemos directamente van a ser de alto o muy alto riesgo y por tanto sus objetivos lipídicos serán cLDL < 70 mg/dl para los de alto y cLDL< 55 mg/dl para los de muy alto riesgo. Ello va a requerir una intervención terapéutica decidida a conseguir esos niveles, soportados por robustas evidencias, que mayoritariamente implican el uso al menos de combinación de estatinas de alta potencia con ezetimiba.
Bibliografía y referencias:
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