Metformina en diabetes mellitus tipo 2, ¿continúa siendo el tratamiento inicial para todos los pacientes?
Dr. Alberto Calderón Montero | Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud Doctor Pedro Laín Entralgo, Alcorcón
El diagnóstico y el enfoque terapéutico inicial es uno de los puntos cardinales en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Las consecuencias a medio y largo plazo de la DM2 son bien conocidas y la prevención de las mismas es el objetivo fundamental por encima del control glucémico. Con la evidencia actual, la intervención precoz e intensiva se va imponiendo como la forma más apropiada para un manejo holístico de la DM2.
En las últimas décadas, la metformina ha sido recomendada como el tratamiento inicial para todos los pacientes siempre y cuando no exista intolerancia o contraindicación. La metformina es un fármaco económico, generalmente bien tolerado, sin efectos adversos sobre las principales complicaciones macrovasculares y sobre la enfermedad renal y que actúa por diversos mecanismos de acción, lo que permite un enfoque multietiológico de la enfermedad. Sin embargo, la indicación de metformina como fármaco de primera elección empieza a cuestionarse en la actualidad basándose en las evidencias científicas que van surgiendo.
Independientemente de los algoritmos o tablas de riesgo que se elijan, la mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienen un riesgo cardiovascular alto o muy alto o tienen enfermedad cardiovascular establecida. Hay que recordar, que la existencia de enfermedad renal crónica (ERC) implica ya un riesgo cardiovascular muy alto. En consecuencia, parece indicado la intervención precoz e intensiva para reducir o al menos retardar el desarrollo de las complicaciones cardiorrenales de la diabetes mellitus tipo 2. En este sentido, la guía conjunta de la ESC/EASD de 20191 recomienda utilizar los inhibidores del receptor SGLT2 (iSGLT2) o los agonistas del receptor GLP1 (arGLP1) con preferencia sobre metformina en los pacientes naif de alto o muy alto riesgo cardiovascular (Figura 1). Y en los pacientes ya tratados con metformina, recomienda igualmente utilizar los iSGLT2 y arGLP1. La guía de la ADA 20222 aunque recomienda en la mayoría de los casos utilizar metformina de primera elección, también establece una serie de circunstancias en las cuales debe utilizarse con cuidado o incluso no utilizarse, como por ejemplo en pacientes con filtrado glomerular inferior a 30 ml/min, ERC avanzada o en insuficiencia cardiaca que haya tenido hospitalizaciones, patologías por otro lado muy comunes. Además, es bien conocido cómo la adherencia terapéutica se asocia al número de fármacos ingeridos, y en la diabetes, suele ser bastante frecuente la polifarmacia.
En consecuencia, considerando la protección cardiorrenal, el control glucémico y la adherencia terapéutica, cada vez existe más evidencia científica que recomienda iniciar el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 de forma precoz con la combinación de un iSGLT2 y un arGLP13.
Bibliografía y referencias:
- ESC Guidelines on Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovascular Diseases developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal (2020) 41, 255323.
- DAmerican Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2022. Diabetes Care 2022; January 2022 Volume 45, Supplement 1 (S1-S263).
- Ahmad E, Lim S, Lamptey R, Webb DR, Davies MJ. Type 2 diabetes. Lancet. 2022 Nov 1:S0140-6736(22)01655-5. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01655-5.