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Diabetes

¿La metformina sigue teniendo relevancia en el tratamiento actual de la diabetes tipo 2?

Manuel Antonio Botana López

Dr. Manuel Antonio Botana López | Endocrinología y Nutrición

Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo

En los últimos años hemos asistido a una eclosión de estudios de seguridad cardiovascular (CVOTs) de fármacos usados para el tratamiento de la diabetes. Esta eclosión es el resultado del cambio de normativa en la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) y posteriormente adoptada también por la EMA (Agencia Europea de Medicamentos), para la aprobación de dichos fármacos, como consecuencia del problema que había surgido en su momento con la rosiglitazona y que llevó a la retirada de este fármaco del mercado1. Los fármacos anteriores a dicho cambio de normativa no disponen de los correspondientes CVOTs.

Dos grupos terapéuticos han demostrado ser especialmente útiles, puesto que no sólo son seguros desde el punto de vista cardiovascular, sino también son capaces de reducir los eventos vasculares, incluso de forma independiente del grado de control glucémico2.

En opinión del autor, estas afortunadas circunstancias han conducido a cometer dos desafortunados errores en el manejo de la diabetes que deben ser evitados.

El primer error, y más grave, es el hecho de asumir que dado que estos grupos de fármacos han demostrado efecto protector más allá del control glucémico, éste (el control glucémico) ya no es importante. El hecho de que en el corto espacio de tiempo que dura habitualmente un ensayo clínico no dé tiempo a que el control glucémico demuestre sus efectos beneficiosos, no significa que no los tenga. Esto ha sido claramente demostrado en estudios como el UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) y el Diabetes & Aging Study3,4. Y, por supuesto, sin olvidar que el control glucémico es crítico en la prevención de la enfermedad microangiopática diabética5.

El segundo error consiste en la “tentación” de establecer una primera línea de tratamiento de la diabetes tipo 2 desterrando a la metformina de la misma. Esto es lo que propone la guía de tratamiento de la diabetes de la Sociedad Europea de Cardiología publicada hace ya tres años, para los pacientes recién diagnosticados de diabetes que ya tienen enfermedad cardiovascular establecida6. El autor de este post cree que este planteamiento es erróneo por los siguientes motivos:

  • La metformina es segura, efectiva, barata, combina bien con la mayoría de los otros agentes con poca o ninguna interacción adversa y está disponible en todo el mundo7
  • Aunque no tiene ningún CVOT específicamente diseñado, hay suficiente evidencia para respaldar un efecto antiarteriosclerótico de la metformina y su reducción del riesgo cardiovascular8
  • Combinada con inhibidores de SGLT-2 o agonistas del receptor de GLP-1, la metformina tiene un perfil de seguridad favorable sin aumentar el riesgo de hipoglucemia. Podría ofrecer beneficios adicionales y, por lo tanto, merece mantener su posición fundamental, ya sea como terapia combinada en pacientes con DM2 de alto riesgo cardiovascular o como monoterapia de primera línea en pacientes de menor riesgo. Las propiedades únicas de la metformina derivadas de sus efectos sobre el metabolismo energético celular y el estrés oxidativo extienden sus efectos desde la protección cardiovascular hasta las enfermedades relacionadas con la edad, como el cáncer y la demencia9
  • Hasta la fecha el uso de los nuevos fármacos con beneficios cardiovasculares comprobados sigue siendo bajo y es imprescindible implementar su uso de forma precoz, pero eso no implica usarlos “en vez de” la metformina sino “además de”, puesto que el uso de esta doble terapia tendrá el efecto beneficioso de un mayor control glucémico desde el inicio de la misma y un control glucémico más prolongado en el tiempo, con más retraso en la aparición de un fracaso secundario a los hipoglucemiantes orales10.

Por lo tanto, la metformina debe seguir siendo el tratamiento de primera línea de la diabetes tipo 2, mientras no se demuestre que perjudica el efecto de los otros fármacos cuando estos se le asocien. Y estos se deben asociar cuanto antes en el momento en el que el paciente tenga los requisitos clínicos para ello, muy frecuentemente implicando una doble terapia combinada desde el inicio del tratamiento.

Bibliografía y referencias:

  1. Hirshberg B, Raz I. Impact of the U.S. Food and Drug Administration cardiovascular assessment requirements on the development of novel antidiabetes drugs. Diabetes Care. 2011 May;34 Suppl 2(Suppl 2):S101-6.
  2. American Diabetes Association Professional Practice Committee, Draznin B, Aroda VR, Bakris G, Benson G, Brown FM, Freeman R, et al. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022 Jan 1;45(Suppl 1):S125-S143.
  3. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-89.
  4. Laiteerapong N, Ham SA, Gao Y, Moffet HH, Liu JY, Huang ES, et al. The Legacy Effect in Type 2 Diabetes: Impact of Early Glycemic Control on Future Complications (The Diabetes & Aging Study). Diabetes Care. 2019 Mar;42(3):416-426.
  5. Zoungas S, Arima H, Gerstein HC, Holman RR, Woodward M, Reaven P, et al. Effects of intensive glucose control on microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis of individual participant data from randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Jun;5(6):431-437.
  6. osentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020 Jan 7;41(2):255-323.
  7. Ahmad, E., Sargeant, J. A., Zaccardi, F., Khunti, K., Webb, D. R., & Davies, M. J. (2020). Where Does Metformin Stand in Modern Day Management of Type 2 Diabetes?. Pharmaceuticals (Basel, Switzerland), 13(12), 427.
  8. Petrie, JR, Rossing, PR, Campbell, IW. Metformin and cardiorenal outcomes in diabetes: A reappraisal. Diabetes Obes Metab. 2020; 22: 904– 915.
  9. Top WMC, Kooy A, Stehouwer CDA. Metformin: A Narrative Review of Its Potential Benefits for Cardiovascular Disease, Cancer and Dementia. Pharmaceuticals. 2022; 15(3):312.
  10. Matthews DR, Paldánius PM, Proot P, Chiang Y, Stumvoll M, Del Prato S; VERIFY study group. Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet. 2019 Oct 26;394(10208):1519-1529.