No sólo de la serotonina vive la depresión...
En este post me gustaría insistir en algo que he repetido hasta la saciedad durante las diferentes jornadas en las que he participado… cada persona con depresión es diferente, con lo que hemos de individualizar/personalizar los tratamientos antidepresivos que les pautemos.
Es decir, como profesionales sanitarios no podemos limitarnos a prescribir el mismo antidepresivo a todo paciente con depresión que se nos ponga por delante, ya que si hacemos esto estamos dejando en manos del azar cuál va a ser el devenir del paciente. Piénsalo bien, dar siempre el mismo antidepresivo, independientemente del tipo de sintomatología que presente el paciente, es lo más parecido a lanzar una moneda al aire… unas veces saldrá cara y otras, cruz.
La depresión es un síndrome “muy heterogéneo” donde cada paciente va a poder presentar una sintomatología distinta a la de otra persona con el mismo problema. Ello es debido a los diferentes mecanismos etiopatogénicos, unos conocidos y otros no, implicados en el origen de la misma. A día de hoy nos basamos en la “teoría de las monoaminas” para abordar dicho trastorno, aunque vamos conociendo otras vías interesantes como la del glutamato.
Dicha teoría monoaminérgica propone que la etiopatogenia de la depresión se relacionaría con una reducción de la actividad monoaminérgica (noradrenalina y dopamina, las catecolaminas, son sintetizadas a partir de tirosina; la serotonina, que es una indolamina, se sintetiza a partir del triptófano, al igual que la melatonina) en el sistema nervioso central (SNC). De este modo, se postula que la acción antidepresiva de diversos fármacos se podría deber a una potenciación de la neurotransmisión como consecuencia del incremento de la concentración de dichas monoaminas a nivel del espacio sináptico.
A continuación, vamos a recordar por la importancia de dicha información (ya se publicó en un post de años anteriores), las bases para poder llevar a cabo una adecuada selección del antidepresivo a pautar.
Es fundamental identificar cuáles son los síntomas “diana o clave” que presenta cada paciente para, de este modo, poder determinar cuál es el neurotransmisor o neurotransmisores más afectados y seleccionar el antidepresivo o los antidepresivos más adecuados para tratar la depresión en ese paciente… ya que no será lo mismo una depresión con una afectación predominantemente serotoninérgica que una dopaminérgica y/o noradrenérgica.
Es lógico, por tanto, pensar que si damos siempre un antidepresivo serotoninérgico (es habitual en Atención Primaria prescribir un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, ISRS) estaremos dejando en manos del azar, como señalaba anteriormente, el devenir de nuestro paciente. Hemos de cambiar esa “inercia terapéutica” que nos lleva a una rigidez farmacológica.
Os recuerdo, insisto en ello, una relación entre la afectación de cada monoamina y la repercusión o síntomas asociados:
- Serotonina: por un lado, puede producir una baja resistencia al dolor, de modo que las molestias físicas habituales se “sufren” amplificadas e insoportables (por ejemplo, cefaleas, lumbalgias, distensión abdominal), apareciendo las llamadas somatizaciones y la hipocondría. Por otro lado puede dar lugar a una baja tolerancia al estrés, así la persona lo ve todo difícil y complejo, es incapaz de tomar decisiones, ”todo se hace una montaña” (angustia intensa no modificable, interferencia con el rendimiento general, desesperanza ante situaciones convencionales), lo que va a generar un pesimismo hacia el futuro y una disminución del funcionamiento diario.
- Melatonina: va a dar lugar a una alteración de los ritmos circadianos (sueño y su estructura, cortisol y temperatura), con lo que podremos encontrarnos con afectación del sueño (acortamiento latencia REM, disminución sueño profundo, baja eficiencia del sueño… por tanto los pacientes se quejarán de un despertar precoz y de tener la sensación de no haber descansado) y con una alteración del ciclo del cortisol, hormona del crecimiento (GH) y temperatura (ciclo característico del humor… encontrarse peor por la mañana cognitiva y físicamente, con mejoría por la tarde/noche).
- Noradrenalina: existirá una menor activación general del SNC consecuencia de la baja actividad catecolaminérgica, con lo que podremos observar una sensación de poca vitalidad general (inhibición, fatigabilidad, cansancio, pesadez extremidades) y una disfunción cognitiva con afectación de atención/concentración/lenguaje (mal rendimiento laboral e intelectual).
- Dopamina: aparecerá una dificultad para experimentar sensaciones placenteras, con lo que vamos a encontrar una falta de refuerzo positivo con pérdida progresiva de intereses familiares, laborales, lúdicos y sexuales, que dará lugar a un progresivo desinterés en la vida (devaluación autoestima y autoimagen, ideas de culpa/ruina, ideas de muerte).
Empleo de las diversas estrategias terapéuticas
Para lograr un espectro de acción más amplio con los fármacos antidepresivos actuales podemos emplear diversas estrategias terapéuticas.
La más simple sería la de elegir antidepresivos que actúen sobre diversas vías de neurotransmisión, es decir, aquellos con un mecanismo dual o multimodal. En este grupo de fármacos incluiríamos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, IRSN (venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina…que aumentarán la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica), el bupropion y la agomelatina (que aumentarán la neurotransmisión noradrenérgica y dopaminérgica), los tricíclicos (menos uso por sus efectos secundarios y problemas de seguridad) y, especialmente, la vortioxetina (que aumentará la neurotransmisión serotoninérgica, noradrenérgica y dopaminérgica, además de actuar a nivel glutamatérgico y de la acetilcolina).
Otra opción, también muy empleada (especialmente en pacientes moderados/graves), es la combinación de las diferentes familias de antidepresivos tratando de buscar sinergias e incrementar la efectividad de los tratamientos antidepresivos. En este caso es fundamental aplicar el sentido común y combinar antidepresivos con mecanismos de acción diferentes, ya que no va a aportar gran cosa combinar dos ISRS, por ejemplo.
Bibliografía y referencias:
- Alvarez E. Nuclear features of depression. A medical model of the depressive disease. Actas Esp Psiquiatr 2008; 36 (Suppl. 1): 3-6.