Nueva evidencia sobre la intolerancia a estatinas en las terapias hipolipemiantes
Aunque las estatinas constituyen el pilar fundamental del tratamiento hipolipemiante por su eficacia (reduciendo morbimortalidad cardiovascular) y por su seguridad, siendo fármacos generalmente bien tolerados, la intolerancia a las mismas (real o percibida) se da en la práctica clínica, incidiendo sobre la adherencia, la persistencia a las mismas y, en última instancia, de forma desfavorable sobre el pronóstico cardiovascular.
En la última década diversas sociedades científicas y grupos de expertos han debatido y editado documentos1,4 que tratan de definir la intolerancia a estatinas, sus causas o factores relacionados y su manejo clínico, sin llegar a un claro consenso.
En un esfuerzo más por actualizar la evidencia y buscar el acuerdo, la estadounidense National Lipid Association (NLA) ha publicado recientemente un nuevo documento5 de consenso cuyos aspectos más relevantes resumimos a continuación:
- La NLA define la intolerancia a las estatinas como uno o más efectos adversos asociados con el tratamiento con estatinas, que se resuelve o mejora con la reducción de la dosis o la interrupción, y puede clasificarse como incapacidad total para tolerar cualquier dosis de una estatina o intolerancia parcial, con incapacidad para tolerar la dosis necesaria para lograr el objetivo terapéutico específico del paciente. Para clasificar a un paciente con intolerancia a las estatinas, se deben haber intentado un mínimo de dos estatinas, incluida al menos una de las mismas con la dosis diaria más baja aprobada.
- Se ha documentado un cierto grado de intolerancia a las estatinas referidas en hasta un 5% a un 30% de los pacientes, aunque la incidencia y la prevalencia varían según la población estudiada y el entorno. Es razonable atribuir alguna proporción de los síntomas asociados con las estatinas al efecto nocebo; sin embargo, esto no hace que dichos síntomas sean menos relevantes clínicamente. El riesgo de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVA) relacionado con niveles elevados de lipoproteínas aterogénicas debe abordarse en pacientes con efectos adversos asociados con las estatinas, independientemente de la causalidad, es decir, se trate de efectos farmacológicos reales o de un efecto nocebo.
- Ante una intolerancia a estatinas se debe intentar reducir la dosis, aumentar el intervalo de dosificación (días alternos, 2 veces semana…) pues la intolerancia completa a estatinas es infrecuente (inferior al 5%). En los casos más frecuentes de intolerancia parcial que no pueden alcanzar los objetivos terapéuticos con el estilo de vida y la terapia con estatinas máxima tolerada se aconseja añadir otras terapias hipolipemiantes, favoreciendo aquellas que han demostrado disminuir la incidencia de ECVA (ezetimiba, iPCSK9 y/o omega-3 tipo eicosapentanoico). Sin embargo, no disponemos de ensayos que hayan analizado la incidencia de ECVA con terapias hipolipemiantes sin estatinas en pacientes intolerantes a estatinas.
Bibliografía y referencias:
- GGuyton JR , Bays HE , Grundy SM , Jacobson TA The National Lipid As- sociation Statin Intolerance Panel. An assessment by the statin intoler- ance panel: 2014 update. J Clin Lipidol . 2014;8(3 suppl):S72–S81 .
- Stroes ES , Thompson PD , Corsini A , et al. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy-European Atherosclerosis Society consensus panel statement on assessment, aetiology and management. Eur Heart J . 2015;36:1012–1022.
- Banach M , Rizzo M , Toth PP , et al. Statin intolerance - an attempt at a unified definition. Position paper from an International Lipid Expert Panel. Arch Med Sci: AMS . 2015;11:1–23.
- Mancini GB , Baker S , Bergeron J , et al. Diagnosis, prevention, and man- agement of statin adverse effects and intolerance: Canadian consensus working group update (2016). Can J Cardiol . 2016;32:S35–S65.
- Cheeley MK, Saseen JJ, Agarwala A, Ravilla S, Ciffone N, Jacobson TA, Dixon DL, Maki KC. NLA scientific statement on statin intolerance: a new definition and key considerations for ASCVD risk reduction in the statin intolerant patient. J Clin Lipidol. 2022 Jul-Aug;16(4):361-375.