¿Por qué es importante conocer qué es fibrilación auricular valvular?
Dra. Maria Isabel Egocheaga Cabello | Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud de Isla de Oza, Madrid
Fundamentalmente para diferenciar las situaciones en las que, hoy por hoy, no pueden utilizarse los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD).
La primera vez que se afrontó esta separación fue en la actualización de la guía para el manejo de la fibrilación auricular (FA) de la Sociedad Europea de Cardiología del año 2012, en la que ya se introducía la utilización de los ACOD en la prevención de los eventos cardioembólicos, anteponiéndolos a los antivitamina K1:
“No existe una definición uniforme o satisfactoria de estos términos. En esta guía, el término FA no valvular se utiliza para dar a entender que la FA está relacionada con enfermedad valvular reumática (predominantemente la estenosis mitral) o con prótesis de válvula aórtica”.
Así, el término FA no valvular agrupa prácticamente todas las situaciones en las que está presente la FA, excepto en caso de prótesis valvulares mecánicas o de estenosis mitral moderada-grave, fundamentalmente de origen reumático, lo que se define como FA valvular. La última guía europea mantiene esta separación2. Estas guías recomiendan abandonar el término “FA no valvular” y hacer referencia a la lesión específica subyacente. Aunque hasta el 30% de los pacientes con FA tienen algún tipo de afección valvular, solo las prótesis valvulares mecánicas o la estenosis mitral reumática confieren un riesgo de ictus diferenciado.
Actualmente, los AVK son el único tratamiento probadamente seguro en pacientes con FA y valvulopatía mitral reumática o prótesis valvular mecánica. Este tipo de pacientes no se incluyó en los ensayos clínicos pivotales que permitieron la aprobación de la indicación de los ACOD para la prevención del ictus cardioembólicos y de la embolia sistémica en los pacientes con FA.
En un estudio de fase 2 (RE-ALIGN), se estudiaron dos poblaciones de pacientes, entre 18 y 75 años: los que habían sido sometidos a sustitución aórtica (más del 67%), mitral (aproximadamente un 26%) o ambas. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 2 a 1 para recibir dabigatrán (2) o warfarina. El ensayo se detuvo prematuramente, a finales de 2012, habiendo incluido sólo 252 pacientes de los 405 planificados inicialmente, debido a un exceso de eventos tromboembólicos y un mayor sangrado en los pacientes del grupo de dabigatrán.3
Los pacientes con valvulopatía, independientemente de su gravedad, son candidatos a tratamiento con ACOD. Los pacientes con válvulas biológicas y con reparación de la válvula mitral pueden ser susceptibles de terapia con ACOD, excepto en los primeros 3 meses y 3-6 meses, respectivamente4.
Por tanto, no se recomiendan los NACO (apixaban, dabigatrán, edoxaban o rivaroxaban) para los pacientes con válvulas cardiacas mecánicas (nivel de evidencia B) o estenosis mitral de moderada a grave (nivel de evidencia C).
Bibliografía y referencias:
- Camm AJ, et al. 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation-developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace 2012; 14: 1385-413.
- Kirchhof P et al. ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016; 37 (38):2893-2962.
- Eikelboom JW, et al, RE-ALIGN Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 2013; 369:1206–14.
- Martins R et al. Defining nonvalvular atrial fibrillation: A quest for clarification. Am Heart J 2016; 178:161-7.