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Dislipidemia

¿Puede ser útil sacubitrilo/valsartán en los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada o levemente reducida?

Francisco Manuel Adán Gil

Dr. Francisco Manuel Adán Gil | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud Épila, Zaragoza

El reciente Congreso Europeo de Insuficiencia Cardiaca (IC) de la Sociedad Europea de Cardiología, celebrado del 20 al 23 de Mayo de 2023 en Praga, fue escenario de la presentación mundial del estudio PARAGLIDE-HF (Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Patients With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction and Worsening Heart Failure)1 por parte de Robert Metz, de la Universidad de Duke, en Durham (EEUU) en nombre del grupo de investigadores del estudio.

Diversas sociedades científicas han recomendado considerar el empleo de inhibidores de la neprilisina y de los receptores de angiotensina II (INRA) en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección levemente reducida (ICFElr) e incluso en determinados pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEp). Pero estas recomendaciones difieren en los distintos países, haciéndose más consistentes cuando la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) está por debajo de la considerada como normal.

El estudio PARAGLIDE-HF analizó el comportamiento de sacubitrilo/valsartán frente a valsartán en pacientes con (FEVI) superior a 40%, en contraste con lo que hiciera el estudio PARAGON-HF en su día que eligió pacientes con FEVI >45%, que habían sufrido una descompensación reciente (menos de 30 días) requiriendo diurético intravenoso. Precisamente estos pacientes fueron excluidos en el PARAGON-HF.

Como criterios de inclusión debían tener, además, una presión arterial sistólica superior a 100 mmHg, una cifra de NT-proBNP mayor de 500 pg/ml, una tasa de filtrado glomerular igual o superior a 20 ml/min/1,73 m2 y un nivel de potasio en sangre menor o igual a 5,2 mEq/l.

La variable principal fue el cambio proporcional desde el valor basal en la cifra de NT-proBNP a las 4 y 8 semanas. Como “endpoints” secundarios jerárquicos estaban:

  1. la mortalidad cardiovascular, hospitalizaciones por IC, visitas a urgencias y cambio en el NT-proBNP
  2. el número acumulado de eventos combinados (hospitalización por IC, visitas a urgencias por IC o muerte cardiovascular)
  3. un compuesto de empeoramiento de la función renal (muerte renal, enfermedad renal terminal, o descenso en la tasa de filtrado glomerular >50%)
  4. resultados de seguridad (hipotensión sintomática, hiperkalemia, empeoramiento de la función renal y angioedema). Se estableció un subgrupo preespecificado de análisis con FEVI por debajo de lo normal (<60%)

El número total de pacientes estudiados fue 466 (233 en cada grupo), sin diferencias significativas, con una media de edad de 71-72 años, 52% mujeres, con una presión arterial sistólica media de 127-129 mmHg y un índice de masa corporal de 33%. La tasa media de filtrado glomerular fue de 47-51 ml/min/1,73 m2. El 70% de los pacientes fueron randomizados en el hospital y el resto de forma ambulatoria. El 77% de los pacientes se encontraban en tratamiento con IECA/ARA II, 29% con ARM, 12% con inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y 76% con betabloqueantes.

Respecto a los resultados de la variable principal, mostrados en la Figura 1, hubo un 15% más de reducción de la cifra de NT-proBNP en el grupo tratado con INRA respecto al grupo de valsartán, que fue estadísticamente significativo, p=0.049, (IC95% 0-27%).

Gráfica del porcentaje de cambio en la cifra de NT-proBNP del estudio PARAGLIDE-HF
Figura 1: Porcentaje de cambio en la cifra de NT-proBNP.

El endpoint jerárquico secundario fue analizado mediante la fórmula de “win ratio”, siendo favorable en todos los subgrupos de sacubitrilo/valsartán frente a los de valsartán (Figura 2). Respecto a la variable secundaria exploratoria renal, el grupo de INRA tuvo un 38% menos de deterioro de la función renal, aunque con más hipotensión sintomática (24% frente a 15%).

Gráfico de barras que muestra la variable secundaria jerarquizada analizada mediante “win ratio” del estudio PARAGLIDE-HF
Figura 2: Variable secundaria jerarquizada analizada mediante “win ratio”.

Cuando se analizaron los subgrupos en función de la FEVI (40-60% ó >60%) las diferencias se mantuvieron para la variable principal en el subgrupo de menor FEVI (40-60%) mientras que se perdieron en el de FEVI>60% (Figura 3).

Gráficos que muestran las diferencias por subgrupos de FEVI en el estudio PARAGLIDE-HF
Figura 3: Diferencias por subgrupos de FEVI.

En resumen, en una población diversa con una FEVI>40%, estabilizada después de una descompensación reciente de IC (incluyendo IC de novo), en comparación con valsartán, sacubitrilo/valsartán:

  • condujo a una mayor reducción de NT-proBNP (a lo largo de 8 semanas)
  • hubo una tendencia favorable en la variable jerarquizada clínica
  • conllevó una mayor hipotensión sintomática, pero disminuyó la tasa de deterioro renal

En el subgrupo preespecificado de IC con FEVI por debajo de la normal (<60%), sacubitrilo/valsartán se asoció con resultados clínicos más favorables.

La aplicación de los resultados del estudio PARAGLIDE-HF, que se suman a la evidencia previa del estudio PARAGON-HF, habrá que buscarla en un potencial beneficio del tratamiento con sacubitrilo/valsartán en los pacientes con IC y FEVI>40%, particularmente en aquellos con FEVI por debajo de lo normal (<60%). Toca esperar a ver el eco que las futuras guías de práctica clínica de insuficiencia cardiaca se hacen de este estudio.

Bibliografía y referencias:

  1. Mentz RJ, Ward JH, Hernández AF, Lepage S, Morrow DA, Sarwat S, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Patients With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction and Worsening Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2023 Jul 4; 82(1): 1-12.