Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

¿Qué debe saber un médico de familia sobre el cáncer de pulmón?

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Dra. Raquel Baños Morras | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud Buenos Aires, Madrid

07/03/24

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Voy a comentaros este artículo del doctor José Tomás Gómez Sáez que es el responsable del grupo de Respiratorio de SEMERGEN y Director de la Revista Respiratorio en la Red.

Intentaré hacer un resumen de un excelente artículo, que nos facilita a nivel práctico en el día a día en la consulta, tener en mente esta terrible patología para intentar lograr un diagnóstico lo más precozmente posible.

El médico de familia debe centrarse en el reconocimiento de los síntomas, la derivación temprana y la detección y tratamiento de los efectos secundarios y del tratamiento oncológico (aunque esta última parte, las unidades de oncología, lo suelen tener bastante protocolizado).

El cáncer de pulmón (CP) es la primera causa de mortalidad oncológica en España y en el mundo y su prevalencia va aumentando a causa de la incorporación de las mujeres al tabaquismo.

Como los síntomas son solapados es difícil el diagnóstico en fases precoces y es importante que el médico de familia conozca estos síntomas que caracterizan al tumor en sus fases iniciales, porque la supervivencia a los cinco años del diagnóstico es inferior al 18 %, ya que más del 75 % de los pacientes están sintomáticos en el momento del diagnóstico y en estadios III y IV, y solo un 25 % son candidatos a cirugía con intención curativa, de ahí la alta mortalidad. Por lo tanto hay que contemplar que un TAC de baja radiación puede ser una alternativa para una detección precoz que logre la mejora del pronóstico. Pero, ¿debemos entonces realizar un TAC de baja radiación a todo paciente EPOC? Vamos a ir contestando a lo largo del artículo.

Sabemos que el tabaquismo es el principal factor de riesgo para desarrollar el cáncer de pulmón, y la intervención más coste efectiva es la deshabituación tabáquica, por lo que desde la Atención Primaria, no debemos escatimar esfuerzos en conseguir este objetivo.

En cuanto a la epidemiología, el cáncer de pulmón es el tercer tipo de cáncer más diagnosticado, tanto en hombres como en mujeres, y es la primera causa de muerte por tumores en varones y la segunda en mujeres, con un fallecimiento cada 20 minutos, suponiendo hasta el 18 % de la mortalidad por causa tumoral.

La incorporación de la mujer al hábito tabáquico ha hecho que la incidencia de la mortalidad en este grupo se haya incrementado pasando de tasas estandarizadas de menos de un 2,5 por cada 100.000 habitantes en 1995, a casi 9,5 en 2015, es decir, se ha multiplicado casi por cuatro.

El tabaquismo es el principal factor de riesgo para desarrollar un cáncer de pulmón. En Europa se estima que:

• El 91 % de las muertes por cáncer de pulmón en hombres y el 65 % en mujeres son atribuibles al tabaco
• Entre un 9-15 % de los carcinógenos se da en el medio laboral, de los que el gas radón, que en España se concentra en áreas de Galicia y Extremadura principalmente, es el responsable de hasta un 10 %
• Entre un 1-2 % se debe a la contaminación ambiental

De todas las personas fumadoras expuestas a los carcinógenos, solo del 10 % al 15 % terminan desarrollando cáncer de pulmón. Esta asociación es mayor para la variedad epidermoide y de células pequeñas. En el momento actual, el adenocarcinoma es el tipo más frecuente.

La relación entre el número de cigarrillos fumados diariamente y el cáncer parece ser lineal, mientras que la duración presenta una curva exponencial.

El riesgo relativo (RR) de desarrollar CP se relaciona con la duración y la intensidad del consumo:

• Para un fumador activo de un paquete diario durante 40 años es aproximadamente unas 20 veces superior al de quien nunca haya fumado
• Se dobla para los que se iniciaron antes de los 15 años

En los sujetos que abandonan el tabaco, el riesgo disminuye gradualmente durante unos 15 años:

• RR de 16 para los primeros 5 años de abstinencia
• RR de 8 para los siguientes 5 años
• Aunque su mínimo es el doble del que nunca fumó (Figura 1). Es decir el riesgo no disminuye al nivel del paciente que no ha fumado nunca

Figura 1: Disminución del riesgo de morir por un CP (izquierda) o cardiopatía isquémica (derecha). Tras el abandono del tabaco, mientras que a los 25 años el riesgo de cardiopatía isquémica se iguala al de los no fumadores, el riesgo de cáncer de pulmón se mantiene siempre más elevado que los que nunca fumaron.

La combustión del tabaco produce al menos 60 carcinógenos. Los principales son:

• Fase partícula: benzopireno, dibenzoantraceno, nitrosaminas específicas del tabaco, residuos, níquel y cadmio
• Fase gaseosa: polonio-210 e hidracina

La incidencia de cáncer de pulmón:

• En pacientes con EPOC es entre 2 y 5 veces superior a la de los fumadores sin EPOC y se incrementa sustancialmente si hay enfisema
• A peor función pulmonar mayor riesgo
• El descenso del FEV1 de un 10 %, incrementa el riesgo de desarrollar un CP entre un 30 % y un 60 %
• La fibrosis pulmonar (RR=7), el amianto, la tuberculosis o la infección por VIH (en relación con la inmunosupresión) son también factores de riesgo
• Hay una relación inversamente proporcional entre nivel de educación e incidencia de cáncer de pulmón
• La actividad física parece disminuir el riesgo
• La radioterapia aumenta el riesgo de segundos tumores primarios de pulmón en pacientes tratados de otros tumores, con cortos periodos de latencia y CP altamente agresivos
• La edad media al diagnóstico del CP ronda los 70 años. Aproximadamente el 53 % de los casos están entre los 55 y 74 años y el 37 % en mayores de 75 años
• El 10 % de los casos se diagnostican en menores de 55 años, con estadios más avanzados y menor relación con tabaquismo
• La alta mortalidad se debe fundamentalmente a la escasa e inespecífica sintomatología que se manifiesta en sus fases iniciales. Aunque aproximadamente un 10 % de los casos se diagnostican de modo casual, más del 75 % de los pacientes están sintomáticos en el momento del diagnóstico; solo un 25 % de los pacientes son candidatos a cirugía con una intención curativa. Hasta el 65 % de los pacientes con CP son diagnosticados en estadios III y IV en los que la cirugía con intención curativa no es posible

Los síntomas dependen de:

• La estirpe tumoral y el grado de extensión locorregional
• La localización, tamaño y número de las metástasis
• De las manifestaciones sistémicas no metastásicas

Los tumores microcíticos y escamosos tienden a localizarse en zonas centrales del tórax, mientras que los adenocarcinomas y los de CP de células pequeñas se encuentran predominantemente en zonas periféricas del pulmón.

Reconocimiento de los síntomas

Podemos distinguir entre síntomas intratorácicos, extratorácicos y paraneoplásicos (Figura 2 y Figura 3). La tos, hemoptisis, dolor torácico y disnea son los más frecuentes. La tos está presente en el 50 % - 75 % de los pacientes y es más frecuente en el escamoso y de célula pequeña por su tendencia a afectar vías aéreas centrales. La hemoptisis aparece en el 25 %-50 % de los pacientes. La probabilidad de que un CP se manifieste como hemoptisis es del 3 % al 34 %. La disnea también es relativamente frecuente (25 %). El dolor torácico está presente en el 20 % de los casos y es más frecuente en jóvenes. La presencia de fiebre se asocia a neumonitis obstructiva. Las relacionadas con la radioterapia suelen aparecer de 4 a 6 semanas tras la misma y se caracterizan por tos seca y aumento de la disnea.

Figura 2: Signos y síntomas intratorácicos del cáncer de pulmón

La gran vascularización del pulmón explica el frecuente y temprano desarrollo de metástasis. Más del 30 % de los pacientes presentan síntomas de diseminación metastásica en el momento del diagnóstico y más del 50 %, tras el estudio inicial.

El CP puede extenderse a cualquier tejido debido a su gran vascularización. Las localizaciones más frecuentes son el hígado, las suprarrenales, los huesos y el cerebro.

Ante la sospecha por parte del médico de familia hay que solicitar una radiografía de tórax que tiene una eficacia global entre un 70 y un 88 %. El TAC es la prueba de imagen de elección, ya que no solo aporta información sobre las características de la lesión, sino también su localización, la relaciones con estructuras vecinas y la presencia de metástasis hepáticas o suprarrenales así nos indica la necesidad de nuevas pruebas para el estadiaje de la enfermedad.

El diagnóstico definitivo se establece por la anatomía patológica que evalúa las muestras citohistológicas y, sumada a estudios inmunohistoquímicos, se puede tipificar el tipo de célula tumoral que tras la estadificación completa hace posible el diseño de estrategias terapéuticas personalizadas, tratando de alcanzar la mayor tasa de supervivencia.

Los síntomas paraneoplásicos son los efectos causados por el tumor a distancia y no se asocian a la invasión directa por obstrucción o metástasis (Figura 3). La aparición de estos síntomas no implica necesariamente enfermedad metastásica.

Figura 3: Síndromes paraneoplásicos del cáncer de pulmón

El CP es la neoplasia que se asocia a los síntomas paraneoplásicos, siendo el de células pequeñas el que lo hace con mayor frecuencia.

En el artículo, aparecen tablas de estadificación y clasificación de los tumores, su clasificación anatomopatológica y hasta el tratamiento según el tipo de tumor, pero prefiero centrarme en los efectos secundarios a los distintos tratamientos.

Tabla 3: Efectos adversos asociados a inmunoterapia y tratamientos dirigidos.

Los efectos adversos graves son poco frecuentes. La mortalidad no supera el 0,36 % con monoterapia o el 1,23 % con la combinación de dos inmunoterapias.

La afectación leve de la piel puede tratarse con corticoides de mediana potencia como la hidrocortisona. Si afecta a gran parte del cuerpo o es moderada, pueden ser necesarios corticoides orales (prednisona 0,5-1 mg/kg/día) durante dos semanas. En el caso de afectación grave, es necesario el ingreso hospitalario y metilprednisolona a dosis de 1 mg/kg/día.

En el caso de afectación tiroidea, suele aparecer un hipertiroidismo subclínico seguido de un hipotiroidismo que se trata con levotiroxina. Deben hacerse controles de la función tiroidea cada 3 semanas.

Colitis y neumonitis son los dos efectos más graves y deben ser reconocidos precozmente. La colitis se define por un incremento sobre la situación basal de 4 deposiciones al día, asociadas o no, a distensión abdominal, calambres o hematoquecia. Los síntomas leves responden a corticoterapia oral. El diagnóstico de neumonitis presenta mayor dificultad. Los síntomas más frecuentes son la tos seca asociada a un incremento de la disnea. El diagnóstico se confirma con la aparición de opacidades en vidrio deslustrado en la radiografía de tórax en campos no irradiados previamente o cambios difusos en el TAC.

Finalmente, para contestar a la pregunta de si debemos realizar un TAC de baja radiación (TCBR) a todos los pacientes EPOC, nos basamos en el estudio que se publicó en 2011 del NLST (National Lung Screening Trial) en Estados Unidos. En el que se realizó el seguimiento de 53.454 pacientes entre 50 y 69 años con alto riesgo de padecer CP (consumo acumulado de tabaco mayor o igual a 30 paquetes/año, fumadores actuales o que hubieran abandonado el consumo en los 15 años previos). Los participantes fueron aleatorizados para la realización de tres TCBR anuales frente a 3 radiografías de tórax. El estudio demostró una disminución de la mortalidad por CP del 20 %, así como una disminución de la mortalidad general de un 6,7 % en relación a la detección de otras patologías con el TCBR (calcificaciones coronarias...).

Como consecuencia de estos resultados, el Servicio Nacional de Salud Americano, incluyó dentro de su cartera de servicios el TCBR para los pacientes que cumplieran los criterios de inclusión del NLST. A estas recomendaciones se adhirieron la Asociación Americana de Cirujanos Torácicos (ATS), el National Comprehensive Cancer Network (NCCN), el US Preventive Task Force (con un grado de evidencia B) y los Centers for Medicare y Medicaid Services (CMS).

En 2015 se ampliaron las indicaciones, con un grado de evidencia 2A para sujetos mayores de 49 años con un consumo acumulado de al menos 20 paquetes/año y algún factor de riesgo adicional diferente al tabaquismo pasivo. Se modificó también el seguimiento, basándose en volumen y no en diámetro como en el estudio inicial, por lo que disminuyeron drásticamente los falsos positivos.

En 2020 se publicó el estudio NELSON realizado en Bélgica y Países Bajos (Nederlands–Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek) iniciado en el año 2000. Incluyó a 13.195 varones y 2594 mujeres que fueron aleatorizados para la realización de un TCBR en el momento de la inclusión, al año, a los 3 años y a los 5 años y medio frente a control sin intervención. Los criterios de inclusión fueron la edad, desde 50 a 69 años y el tabaquismo definido como consumo de más de 15 cigarrillos diarios durante al menos 25 años o de 10 cigarrillos diarios durante al menos 30 años, con un tabaquismo activo o su cese en los últimos 8 años.

El riesgo acumulado a los 10 años de seguimiento por muerte por CP fue de 0,76 (IC 95 %, 0,61 a 0,94; P=0,01) en el grupo TCBR frente al grupo control. Entre las mujeres, los valores fueron de 0,67 (IC 0,38 a 1.14) a los 10 años de seguimiento con valores de 0,41 a 0,52 en los años 7 a 9. Al realizarse el estudio con valores volumétricos, la necesidad de un nuevo TCBR fue de tan solo del 9,2 %, frente a los valores muy superiores del NLST.

Diversos ensayos clínicos posteriores (Lung Cancer Study Intervention (LUSI), Multicentric Italian Lung Detection (MILD), United Kingdom Lung Study (UKLS)) vienen a dar los mismos resultados, con disminuciones de la mortalidad global del 20 % y de más del 40 % en mujeres, en posible relación con su mayor incidencia de adenocarcinomas, más periféricos y de probable mejor caracterización con TAC. Un reciente metaanálisis de todos los estudios concluye que hay una fuerte evidencia a favor de la intervención en pacientes con riesgo de CP mediante TCBR.

Incluimos estos estudios para saber de dónde viene la justificación del estudio Cassandra (Cancer Screening, Smoking Cessation AND Respiratory Assessment), que tenía previsto su inicio en 2023. En este estudio, auspiciado por la Sociedad Española de Patología Respiratoria (SEPAR), están incluidas todas las Sociedades Científicas implicadas en el manejo de los pacientes con CP, así como las asociaciones de pacientes.

CASSANDRA es un proyecto piloto asistencial multicéntrico que pretende demostrar la viabilidad del cribado en España. Se propone incluir de inicio a pacientes provenientes de centros de Atención Primaria o consultas especializadas (por ejemplo, unidad de tabaquismo), fumadores o exfumadores (< 15 años de abstinencia), mayores de 50 años con una exposición tabáquica acumulada de al menos 20 paquetes-año, y realizar una primera evaluación que incluya la cumplimentación de un cuestionario epidemiológico, una consulta de deshabituación tabáquica (si procede en fumadores activos), TC de baja dosis y espirometría.

La invitación a participar se hará en persona. Cada individuo deberá firmar un consentimiento informado que incluirá los detalles de su participación e identificará al coordinador correspondiente a su centro de referencia y/o centro de salud. Se adaptarán la hoja de información y consentimiento informado a las lenguas cooficiales para garantizar el acceso al programa. Los modelos de consentimiento seguirán los estándares marcados en la legislación vigente. También se realizarán los cambios razonables que garanticen la equidad en el acceso a individuos con discapacidad física o mental. Se entregará una hoja de información y copia firmada del consentimiento informado a todo sujeto incorporado al programa, que incluirá los detalles de su participación.

En los próximos años veremos nuevos protocolos para el estudio del CP en los pacientes con factores de riesgo, pero no tenemos olvidar nuestra lucha, con el objetivo de que los no fumadores no inicien el hábito tabáquico, y que los fumadores logren la deshabituación tabáquica. Si lo logramos será un gran paso en contra del cáncer del pulmón y de todas las patologías respiratorias y otras asociadas a estas.

Bibliografía y referencias: