Diabetes

¿Se deben introducir precozmente los iSGLT2 o los arGLP1 en el tratamiento de las personas con diabetes mellitus tipo 2?

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Dr. José Javier Mediavilla Bravo | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud Burgos Rural Sur, Burgos

03/05/22

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Las complicaciones relacionadas con la diabetes, incluidas las enfermedades cardiovasculares (ECV), la insuficiencia cardíaca (IC), la enfermedad renal crónica (ERC), la retinopatía y la neuropatía, son frecuentes en las personas con diabetes^1,2. En personas con prediabetes, multitud de estudios han mostrado que, en comparación con la normoglucemia, ésta se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica y mortalidad por todas las causas, incluso después de ajustar por múltiples factores de riesgo, lo que nos hablaría de que la prevención de eventos debe realizarse mediante una intervención temprana también en personas diagnosticadas con prediabetes^3,4,5. La intervención temprana para lograr el control glucémico y del resto de factores de riesgo es esencial para reducir el riesgo cardiovascular y renal, porque una alta proporción de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ya tienen factores de riesgo incluso antes del diagnóstico^6,7.

Los estudios realizados con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (arGLP-1) que destacan su papel beneficioso respecto al control de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) y del riesgo cardiovascular y renal, han llevado a que se recomiende su uso en personas con diabetes mellitus tipo 2 de alto y muy alto riesgo, incluso muy tempranamente en el mismo momento del diagnóstico. La Asociación de Endocrinologos Americanos (AACE) recomienda, para personas con diabetes mellitus tipo 2 de aparición reciente o hiperglucemia leve (HbA1c inferior a 7,5%), terapia con cambios en el estilo de vida y tratamiento en monoterapia (preferiblemente con metformina). Si bien, destaca que en personas con enfermedades cardiovasculares o ERC o de alto riesgo se prefiere el inicio con iSGLT2 o arGLP1 de probada eficacia, independientemente del control glucémico, tanto en el inicio del tratamiento como a lo largo de la enfermedad. Igualmente, recomienda su uso bien en terapia dual o triple terapia cuando la HbA1c sea igual o superior a 7,5-9%⁸.

Un abordaje similar adopta la Asociación Americana de Diabetes, que recomienda el uso de estos grupos de fármacos independientemente del nivel de HbA1c, de los objetivos de HbA1c a lograr, o del uso o no de metformina, si está presente una enfermedad cardiovascular, ERC, insuficiencia cardiaca, o un alto riesgo cardiovascular (entiende por alto riesgo cardiovascular: edad igual o superior a 55 años con estenosis coronaria, carotídea, de las arterias de extremidades inferiores superior a 50% o hipertrofia ventricular izquierda - HVI) dadas las múltiples evidencias de sus beneficios cardiovasculares y renales⁹.

Existen menos evidencias sobre los beneficios cardiorrenales de estos dos grupos de fármacos en su empleo en personas con diabetes mellitus tipo 2 y bajo riesgo, aunque debemos reconocer que la mayoría de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 presentan factores de riesgo cardiovascular acompañantes como hipertensión, hipercolesterolemia, sobrepeso u obesidad y que dados los efectos favorables que algunos fármacos de estos dos grupos han demostrado sobre factores de riesgo cardiovascular, como presión arterial y peso corporal, más las evidencias de beneficio en términos de reducción del riesgo cardiovascular y renal observada en los estudios de seguridad cardiovascular realizados hasta la fecha, unido a que el empleo temprano de los mismos parece prevenir las complicaciones de la diabetes¹⁰, hacen que sea muy probable que el inicio del tratamiento temprano con inhibidores de iSGLT2 o arGLP1 en pacientes sin complicaciones significativas relacionadas con la diabetes, proporcione el mayor beneficio con respecto al control glucémico y a la prevención de eventos cardiovasculares y renales también en pacientes sin enfermedades cardiovasculares o ERC establecida¹¹.

Bibliografía y referencias: