Terapia MART/SMART: las dudas más frecuentes de los médicos de Atención Primaria
Dr. José Manuel Helguera Quevedo | Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud Bezana, Cantabria
En las últimas sedes del Programa AAP, y en especial en Pamplona, me han preguntado repetidamente por la terapia MART/SMART, tanto en el transcurso de las ponencias como en los corrillos que se forman con posterioridad. Esto me ha impulsado a realizar un post al respecto, con intención de aclarar las dudas más frecuentes del médico de Atención Primaria (AP).
La terapia MART consiste en el uso de un inhalador que combina un corticoide inhalado con el agonista beta-adrenérgico formoterol1. Se elige formoterol (FORM) por su rapidez de acción2, combinado con budesónida (BUD) 160 µg (en este caso se le llama terapia SMART) o beclometasona (BEC) 100 µg. Es importante puntualizar aquí la primera duda planteada en Pamplona: la terapia MART no es una terapia a demanda en exclusiva, ya que su efecto beneficioso solo se consigue en la literatura con la base de una inhalación cada 12 horas, de forma fija, de los medicamentos descritos, es decir, una dosis de BUD/FORM 160/4,5 (200/6 en dosis precargada) o de BEC/FORM 100/4,5 cada 12 horas, seguida de rescates con la misma dosis y el mismo dispositivo de inhalación, hasta un máximo de 12 inhalaciones en el caso de BUD/FORM y de 6 en BEC/FORM.
Se ha propuesto en algunos estudios2 que este tipo de terapia es superior en resultados a la terapia con budesónida de forma aislada. Los resultados de superioridad clínica de LABA/CI frente a CI son consistentes a los de otras combinaciones de CI/LABA en este aspecto, por lo que el médico debe tener clara la indicación de las combinaciones a dosis fijas en los pacientes sintomáticos, reduciendo progresivamente la terapia hasta la dosis mínima eficaz, que puede incluir la retirada del LABA e incluir en exclusiva el corticoide inhalado a dosis mínimas, en los pacientes que alcancen el mayor índice de control3.
Cuando hablamos de una enfermedad crónica, con tendencia a la progresión e incurable, como es el asma2,3, tender al automanejo del tratamiento en función de la autopercepción de los síntomas genera discusión y controversia. Las guías y recomendaciones de práctica clínica2,3 ponen el acento sobre este aspecto, y hay múltiples estudios5,6,7 que nos advierten de que los pacientes asmáticos que usan el broncodilatador de forma adecuada son una minoría. En estos estudios, se observa que hasta 1 de cada 7 pacientes no son capaces de percibir un descenso del 50% en su FEV1 y, por otro lado, existen pacientes hipersensibles que usarían el tratamiento de rescate con demasiada frecuencia, sin objetivarse cambios significativos de la función pulmonar en los tests. Este es precisamente el perfil predominante de paciente en la práctica clínica habitual.
Cuando analizamos en profundidad la terapia MART y sus resultados, se observa que en el mejor de los casos se alcanza un control del 17,1% de los pacientes4. Además, 1 de cada 5 pacientes sufriría al menos una exacerbación con criterios de gravedad en un año.
Pero, ¿qué sucede exactamente en la vía aérea de los pacientes con asma cuando utilizan terapia SMART? Tratando de responder a esta pregunta, Pavord et al.8 realizaron un análisis comparativo de los cambios a nivel celular que tienen lugar en la terapia SMART frente a la terapia fija con BUD/FORM (Figura 1).
Los eosinófilos son las células inflamatorias más importantes en la cascada del asma2,3. Su activación e inhibición pueden sustentar el fracaso o éxito de un tratamiento específico. Los autores del estudio analizaron el esputo de los pacientes que recibieron ambos tratamientos a lo largo de un año. Los resultados no alcanzaron una clara significación estadística, pero pusieron sobre aviso de que “algo” ocurría cuando se comparaban ambas pautas de tratamiento, ya que había un claro aumento de eosinófilos en el brazo SMART, frente a un descenso en el de terapia fija.
En el caso de las biopsias bronquiales los resultados fueron más definitorios. Observando la Figura 1, y aunque la escala es diferente en las figuras A y B, se observa un claro aumento de los eosinófilos en la terapia SMART (hasta casi un 100%) con respecto a la terapia fija.
Los autores manifiestan su preocupación sobre estos hallazgos y nos emplazan a completarlos con futuros trabajos que impliquen un mayor periodo de estudio (este era de un año de seguimiento), para poder así valorar también el efecto de estas terapias sobre la remodelación de la vía aérea.
Bibliografía y referencias:
- Rabe KF, Pizzichini E, Stallberg B, et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler for maintenance and relief in mild-to-moderate asthma: a randomized, double-blind trial. Chest 2006;129:246–56.
- Global Initiative for Asthma (GINA) Global strategy for asthma management and prevention.
- Guía Española de Manejo del Asma (GEMA 5.1).
- Chapman K, Barnes NC, Greening AP et al. Single maintenance and reliever therapy (SMART) of asthma: a critical appraisal. Thorax 2010;65:747-752.
- Rushford N, Tiller JW, Pain MC. Percepción de las fluctuaciones naturales en el flujo máximo en el asma: gravedad clínica y correlatos psicológicos . J Asthma 1998; 35 : 251–9.
- Burdon JG, Juniper EF, Killian KJ, et al. La percepción de la falta de aire en el asma . Am Rev Respir Dis 1982; 126 : 825–8.
- Mawhinney H, Spector SL, Heitjan D, et al. Uso de medicamentos según sea necesario en los patrones de uso del asma y las características del paciente . J Asthma 1993; 30 : 61–71
- Pavord ID, Jeffery PK, Qiu Y, et al. Inflamación de las vías respiratorias en pacientes con asma con budesonida / formoterol fijo alto o fijo más bajo según sea necesario . J Allergy Clin Immunol 2009; 123 : 1083–9.