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Diabetes

iSGLT2 en pacientes con diabetes tipo 2: efectos secundarios, diferencias entre ellos y su asociación con arGLP1

Sònia Miravet Jiménez

Dra. Sònia Miravet Jiménez | Medicina Familiar y Comunitaria

Servicio de Atención Primaria de Alt Penedès, Barcelona

En este post sobre diabetes tipo 2, responderé a las cuestiones que quedaron pendientes de contestar en la sede por falta de tiempo en el Programa AAP Oviedo, el pasado 9 de mayo.

Efectos secundarios más frecuentes durante la utilización de los iSGLT2

Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) mejoran el perfil glucémico de las personas con diabetes mellitus tipo 2 mediante la reducción de la reabsorción renal de glucosa y el aumento de su eliminación en orina. Presentan un potencial efecto preventivo del deterioro de la función renal, incluso en pacientes mayores con filtrado glomerular estimado superior a 60 ml/min/1,73 m2 y son conocidos sus factores beneficiosos en el tratamiento y prevención de la hospitalización de la insuficiencia cardiaca.

Entre sus efectos secundarios más frecuentes se encuentran las infecciones micóticas o genitales, que se producen por este efecto glucosúrico como condición favorable para el crecimiento de patógenos en esta zona genital o urinaria. Estas infecciones son más frecuentes al inicio del tratamiento, se van reduciendo con el uso continuado del fármaco y se suelen resolver con la aplicación de antifúngicos de forma tópica. Se puede suspender temporalmente el uso de iSGLT2 si no se resuelve favorablemente durante las primeras semanas de tratamiento. La tasa de recidiva es baja. No existe un número determinado de episodios que induzcan a retirar el tratamiento y tampoco es necesario suprimir en caso de bacteriuria asintomática. A pesar de esto, es importante decidir de forma conjunta y pactada con el paciente cómo proceder en cada caso.

Existen factores relacionados con el aumento de riesgo de infección como la higiene personal, la menopausia o la circuncisión. Es importante prevenir este efecto secundario recomendando al paciente una serie de medidas higiénicas: que realice siempre lavado (con jabón neutro) y secado adecuado en la higiene diaria y después de la micción. En caso de pacientes no circuncidados, en los que el riesgo de infección es mayor, deben hacer retracción del prepucio para completar una higiene correcta.

¿Existen diferencias entre los iSGLT2?

Los iSGLT2 son fármacos que aportan un beneficio cardiovascular y renal complementario al efecto hipoglucemiante y se indican en asociación con metformina, siempre que sea tolerada, para prevenir o retrasar las complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Las moléculas que actualmente están comercializadas en España son: dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina y ertugliflozina.

Existen algunos aspectos que nos pueden hacer decidir por una molécula concreta, según el perfil del paciente:

  • Personas con insuficiencia cardiaca: canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina
  • Personas con DM2 y enfermedad cardiovascular establecida: canagliflozina y empagliflozina
  • Personas con DM2 y nefropatía (excreción de albuminuria > 300 mg/día): canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina. Es importante tener en cuenta el filtrado glomerular estimado en el ajuste de dosis de estos fármacos y los cambios en fichas técnicas recientes para indicarlos. Se puede consultar en la Tabla 1.

Tabla 1. Dosis de mantenimiento de fármacos iSGLT-2 en la enfermedad renal.5
Fármaco FGe >60 FGe 45-60 FGe 30-45 FGe <30
Canagliflozina 100-300 mg/24h 100 mg/24h No iniciar, si prescrito mantener hasta TRS
Dapagliflozina 10 mg/24h. No iniciar si FGe <25 mL/min, si prescrito mantener hasta TRS
Empagliflozina 10-25 mg/24h 10-25 mg/24h 10 mg/24h. No iniciar si FGe <20 mL/min, si prescrito mantener hasta TRS
Ertugliflozina 5-15 mg/24h No iniciar, mantener si prescrito No se recomienda

  • En prevención primaria, no existen demasiados datos que avalen los beneficios de los iSGLT2, ya que no existen diferencias significativas en cuanto a la reducción de la hemoglobina glicosilada (HbA1c), peso o riesgo de infecciones genitales. A pesar de ello, conocemos los datos del estudio DECLARE con dapagliflozina, con una proporción mucho más elevada de pacientes sin eventos cardiovasculares previos (60%), similar a la población que atendemos en nuestras consultas de Atención Primaria.

¿En qué momento es interesante asociar iSGLT2 y arGLP1?

La asociación de estas dos familias de fármacos es muy interesante. Por un lado, tienen una actuación sinérgica en cuanto a la disminución de los eventos cardiovasculares mayores (MACE) y el beneficio hemodinámico, mejoran el perfil glucémico, potencian la acción preventiva sobre las células beta pancreáticas, disminuyen las cifras de presión arterial y de peso (y de grasa visceral) y potencian el efecto natriurético, disminuyendo el riesgo de aparición o enlenteciendo la progresión de la nefropatía diabética (mayor efecto del iSGLT2 en estos últimos dos aspectos). Por otro lado, combinando estos dos fármacos se conseguiría mantener el efecto de los arGLP1 sobre la prevención de aterogénesis, mejoría del perfil lipídico, efecto antiinflamatorio, función endotelial y sobre el NAFLD/NASH (hígado graso no alcohólico y esteatohepatitis no alcohólica) y potencialmente sobre la retinopatía diabética.

En la práctica clínica, los pacientes que podrían beneficiarse de esta asociación serían los que presentan el siguiente perfil: paciente con obesidad (IMC > 30-35 kg/m2 si queremos garantizar financiación) con mal control metabólico pese a dosis plenas de otros fármacos antidiabéticos (no se han alcanzado objetivos glucémicos, de presión arterial o lipídicos), que haya padecido algún evento cardiovascular o renal o que presente un alto o muy alto riesgo cardiovascular y renal. Habitualmente el uso concomitante de estos dos fármacos suele hacerse como terapia aditiva o secuencial.

Bibliografía y referencias:

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