Tratamiento combinado frente a tratamiento secuencial para el control del colesterol LDL
En un comentario realizado por el Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Cardiología a la Guía sobre el tratamiento de las Dislipidemias de las Sociedades Europeas de Cardiología y la de Aterosclerosis (ESC/EAS) de 2019, al llegar al capítulo de Estrategias Terapéuticas, el citado Grupo de Trabajo dice: “La Guía de 2019 sigue abogando por una estrategia terapéutica secuencial para el control del colesterol LDL: estatinas de alta intensidad, ezetimiba y, finalmente, iPCSK9… se deberían haber propuesto estrategias más novedosas como las combinaciones terapéuticas orientadas a alcanzar objetivos. Creemos que se ha perdido una buena oportunidad para cambiar el paradigma terapéutico". Esta última frase escrita, en mi opinión, con claro sentido de lamento.
Las guías de práctica clínica son instrumentos consultivos y orientativos, estrictamente necesarios para una buena práctica clínica, basados en la evidencia médica existente en el momento de su elaboración, con una lenta implementación de los resultados que van apareciendo de nuevos ensayos clínicos aleatorizados, metaanálisis y otras nuevas evidencias en el campo de las alteraciones del metabolismo lipídico.
Para conseguir las cifras objetivo según el nivel de riesgo vascular, cada vez más estrictas pero basadas en la evidencia de la disminución de la morbimortalidad cardiovascular, determinadas por esa misma guía de práctica clínica, debemos pensar en la necesidad de iniciar tratamiento combinado con diferentes agentes hipolipemiantes y ponerlo en práctica ya, en la mayor parte de nuestros pacientes.
Tenemos que recordar que una estatina de alta intensidad viene a reducir el colesterol LDL un 50-55%, la misma estatina más ezetimiba lo hace en un 65-75% y esa misma estatina más ezetimiba más un iPCSK9 lo hace en más de un 85%.1
Si, además, tenemos en cuenta los datos del Estudio Da Vinci donde solo en 30% de los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida tienen el colesterol LDL en cifras inferiores a 70 mg/dl, solo el 18% del mismo tipo de pacientes de muy alto riesgo cardiovascular consiguen objetivos de colesterol LDL inferiores a 55 mg/dl, que el 84% de ellos están en tratamiento con estatinas en monoterapia, solo un 9% en asociación con ezetimiba y solo un 1% adicionado con un iPCSK9, entenderemos el fracaso del tratamiento secuencial. Los datos del estudio Euroaspire V corroboran este camino de perdición. El tratamiento secuencial, en la mayoría de los casos y sobre todo en las patologías vasculares (hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, etc) es un tratamiento hasta el fracaso: los iniciamos en monoterapia y cuando vemos que no conseguimos, con el tiempo pasando y el factor de riesgo cardiovascular no controlado actuando, los objetivos terapéuticos propuestos por las guías de práctica clínica, entonces empezamos (?) a combinar, sin tener en cuenta que cuanto más tiempo pase el árbol vascular del paciente sometido a los factores de riesgo cardiovascular no controlados, más daño, irreversible probablemente, se va produciendo.
El tratamiento combinado desde el inicio, si no hay contraindicación, desde que hemos cuantificado los factores de riesgo cardiovascular y hemos estratificado el riesgo cardiovascular en alto o muy alto, o en cualquier momento del curso de la enfermedad cardiovascular del paciente que está fuera de cifras objetivo, nos permite alcanzar en la mayoría de los casos las cifras objetivo predeterminadas, disminuyendo además los efectos secundarios indeseables de la monoterapia con estatinas. Debemos recordar también que la ezetimiba sola o en combinación con estatinas, ha demostrado disminuir la morbimortalidad cardiovascular (Ensayo IMPROVE-IT) y que aporta un plus de descenso del 20-24% en su asociación con la estatina que, sola, depende de la tiranía de la regla de los 3 seises y del aumento exponencial de los posibles efectos secundarios (que son pocos según la evidencia, no lo olvidemos, pero que se están magnificando por intereses espurios).
Asociando ezetimiba a la primera dosis de estatina que utilicemos, conseguiremos más y mejor descenso del colesterol LDL que triplicando la dosis de esa misma estatina. Y si así no llegamos, nos queda una tercera asociación en hospital con un iPCSK9, que en el ensayo FOURIER llegó a cifras de colesterol LDL de 31,2 mg/dl, con ausencia de efectos secundarios reseñables.2
Abogo, una vez más, por un cambio en el paradigma del tratamiento hipolipemiante, con el que asociando desde el inicio del tratamiento o ante cualquier fracaso del mismo con monoterapia de estatinas, consigamos unas cifras de colesterol LDL, cuanto más bajo mejor, cuanto antes mejor, cuanto más rápido y con menos efectos secundarios adversos y mayor cumplimiento y adherencia terapéutica, mejor.
Bibliografía y referencias:
- Adaptado y modificado de Mach F, et al.Eur Heart J 2020; 41:11-88.
- Sabatine MS, Leiter La, Wiviott SD, Guigliano RP, Deedwania P, De Ferrari GM, Murphy SA, Kuder JF, Goni-Berthold I, Lewis BS, Handelten Y, Pineda AI, Honaorpour N, Keech AC, Sever PS, Pedersen TR. Cardiovascular safety and efficacy of the PCSK9 inhibitor evolocumab on glicemia and risk of new-onset diabetes: a prespecified analysis of the FOURIER randomized controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5:941-950.