Tratamiento del asma. Otras opciones terapéuticas además de broncodilatadores, corticoides, antileucotrienos y anticuerpos monoclonales
Dr. Carlos Moral Paredes | Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud de Chandrexa de Queixa, Ourense
En este artículo se revisa el papel de antibióticos, antifúngicos, antivirales, inmunomoduladores, vacunas y moduladores del microbioma, en el tratamiento y prevención del asma.
Antibióticos:
El uso de antibióticos durante la gestación o en los primeros años de vida se relaciona con una mayor prevalencia de asma. De hecho, el uso precoz de antibióticos ha demostrado aumentar al doble el riego de padecer asma en niños de 7-8 años. El uso de antibióticos también puede afectar al microbioma (conjunto de bacterias, hongos y otros microorganismos presentes en el ambiente y que coexisten en el interior de nuestro organismo), lo que podría influir en un mayor riesgo de desarrollar asma. Se sabe, por ejemplo, que las alteraciones en el microbioma intestinal producen una mayor susceptibilidad para la infección por el virus influenza, estando este relacionado con las exacerbaciones de asma. Los cambios que se pueden establecer en la inmunidad por este mecanismo están siendo objeto de múltiples investigaciones.
Los macrólidos, además de su capacidad antibiótica, tienen actividad antinflamatoria y antivírica. Se utilizan como tratamiento en el fenotipo de asma grave neutrofílica de inicio tardío, con efectos positivos sobre asma estable y en exacerbaciones; pero se desconoce cuál es su mecanismo de acción en este sentido. Por otra parte, sabemos que el uso continuado de antibióticos aumenta las resistencias bacterianas, por lo que su utilización es cuestionable.
Antivíricos:
Los virus respiratorio sincitial, influenza y rinovirus, son los principales responsables de las infecciones respiratorias de origen viral. Existen terapias probadas para el virus influenza (oseltamivir, laninamivir, peramivir y zanamivir, aunque no conocemos su efecto específico en asmáticos), pero para el virus respiratorio sincitial solo hay un tratamiento profiláctico (palivizumab), que no ha sido estudiado específicamente en asmáticos; y para el rhinovirus no existen terapias específicas, siendo este último uno de los principales responsables de las infecciones víricas que producen exacerbaciones asmáticas.
Antifúngicos:
Hasta el 50% de los pacientes con asma grave no controlada están sensibilizados a hongos como el Aspergillus fumigatus, siendo la aspergilosis broncopulmonar alérgica la entidad clínica más estudiada. Los antifúngicos azoles se están estudiando en estos pacientes y parecen tener resultados satisfactorios, pero todavía no se pueden establecer recomendaciones con suficiente evidencia, por lo que la principal opción terapéutica siguen siendo los corticoides.
Vacunas:
La vacunación antiinfluenza está indicada en los pacientes asmáticos para disminuir las exacerbaciones de asma, sin embargo sigue habiendo incertidumbre sobre sus beneficios en cuanto al grado de protección.
La vacunación frente al streptococcus pneumoniae (la vacuna polisacárida 23-valente ofrece protección contra los serotipos invasivos más comunes desde los 6 años de edad, mientras que las vacunas conjugadas son efectivas contra la enfermedad neumocócica invasiva desde los lactantes, las cepas resistentes a los antibióticos y en la prevención de los portadores nasofaríngeos) también se recomienda a los pacientes asmáticos, sin embargo en una revisión Cochrane de 2002, solo había un estudio que reportaba beneficios en la disminución del número de exacerbaciones tras la administración de la vacuna de polisacáridos 23-valente.
Se están investigando vacunas contra el rhinovirus y el virus respiratorio sincitial en asma, por su posible efecto beneficioso, pero todavía no se pueden establecer recomendaciones.
Inmunomoduladores:
La eficacia de la estimulación de agonistas de receptores tall-like (receptores innatos de reconocimiento de patrones que controlan microorganismos invasores) específicos para la modificación de la enfermedad, y el uso de lisados bacterianos (productos microbianos que cuando se dan vía oral pueden tener ciertos efectos inmunoestimulantes e inmunomoduladores) en el asma estable, necesita ser más investigada.
El agonista TLR9 CYT003A ha mostrado beneficios clínicos significativos cuando se usa solo o en combinación con extractos alergénicos específicos para el tratamiento de la rinitis y la rinoconjuntivitis. La administración repetida subcutánea de CYT003A a asmáticos de grado leve a moderado, permitió en un estudio la disminución de dosis o incluso la suspensión completa de corticoide, manteniendo el asma estable.
En cuanto al papel de la vitamina D sobre la inmunoregulación, particularmente sobre la función de los linfocitos y la producción de citoquinas y sus efectos antivirales contra una gran variedad de virus in vitro; existen varios estudios con administración de suplementos de vitamina D para observar si previene la insuficiencia respiratoria aguda en infecciones en niños sanos y asmáticos. En una revisión sistemática, 112 niños previamente diagnosticados con asma experimentaron una reducción del 74% en el riesgo de exacerbación asmática. Aún así, se necesitan más estudios que confirmen estos efectos, y con la escasa evidencia actual no debería ser recomendada como terapia adjunta en el asma ni tampoco para su prevención, aunque su acción profiláctica sobre las exacerbaciones asmáticas parece prometedora.
Probióticos:
Parece que la regulación del microbioma pudiera ser una opción de futuro para el control y/o prevención del asma alérgica estable y la disminución de las exacerbaciones asmáticas, pero son necesarias más investigaciones en este sentido. Algunos probióticos han mostrado ser superiores a placebo a la hora de disminuir la incidencia de infecciones respiratorias agudas del tracto superior en la población general.
En definitiva, no existen evidencias suficientes en cuanto a todos estos grupos terapéuticos, exceptuando los antibióticos y los antifúngicos; por lo que las actuales guías de práctica clínica en asma no los recomiendan hasta que no haya más estudios a su favor.
Para el asma hay pocos estudios en la infancia, y a pesar de haber más en adultos, estos no son suficientes como para apoyar recomendaciones con un nivel de evidencia aceptable, por lo que son necesarias más investigaciones acerca del papel de estos agentes en el asma para conocer su eficacia clínica y comprender, de forma más detallada, los mecanismos de acción dentro del contexto de esta compleja enfermedad heterogénea.
Bibliografía y referencias: