Tratamiento farmacológico con liraglutida en pacientes con obesidad, ¿hasta cuándo?
Respecto al tratamiento de los pacientes con obesidad, una de las preguntas que se plantea con frecuencia es la duda sobre el tratamiento farmacológico a largo plazo y más en concreto el uso de liraglutida y el tiempo de duración.
La obesidad es una enfermedad extremadamente heterogénea y compleja, crónica, recurrente, multicausal y cada vez más frecuente.
Este carácter de enfermedad crónica hace que el paciente con obesidad sufra la enfermedad de por vida, a pesar de haber conseguido controlar su peso con tratamiento conductual, con mejoría de sus hábitos dietéticos, ejercicio físico adaptado las condiciones y preferencias del paciente y el uso de fármacos y/o tratamiento quirúrgico.
La gran mayoría de las personas que intentan perder peso no pueden lograr mantener una reducción del 10 % del peso corporal total durante un año. Además, aproximadamente 30 % del peso perdido tiende a recuperarse en el primer año y la mayoría se recupera en un plazo de 3 a 5 años.
En el paciente con obesidad, cuando se consigue una bajada de peso va a producirse una “adaptación metabólica”, debido a que el organismo interpreta esa bajada de peso como una falta de grasa desarrollando un mecanismo de defensa biológico frente a la pérdida de grasa corporal, activando un impulso de supervivencia para la recuperación del peso. Se produce una disminución del consumo de los acúmulos de grasa, aumentando el apetito y disminuyendo la saciedad lo que al fin y al cabo produce una nueva ganancia de peso de forma inexorable.
Por esto es importante que no solo en la fase de bajada de peso sino en la de mantenimiento se mantenga la terapia conductual, higiénico-dietética y la actividad física pero, ¿qué pasa con la necesidad o no de mantener el tratamiento farmacológico a largo plazo?
La reducción de peso requiere que el paciente tenga una buena respuesta a la restricción calórica y al incremento de la demanda energética que experimenta. Sin embargo, si las condiciones ambientales favorecen la obesidad y se activan los sistemas biológicos internos cuando se da comienzo a una dieta hipocalórica, las expectativas de seguimiento de los planes de alimentación y ejercicio previstos disminuyen con del tiempo. En este contexto, los tratamientos farmacológicos podrían facilitar el mantenimiento del peso a largo plazo.
La tasa de adherencia a largo plazo a estos fármacos contra la obesidad disminuye de manera significativa. En estudios de vida real, a los 6 meses de tratamiento, el 41,8 % de los pacientes permanecen con el tratamiento de liraglutida 3 mg, pero solo el 18,1 % de los que lo comenzaron en asociación de bupropión/naltrexona mantienen el mismo de manera prolongada. La razón fundamental, más allá de posibles efectos secundarios, son los elevados costes que suponen el tratamiento no financiado. Al suspender la medicación, y como sucedería con cualquier otro tratamiento para enfermedades crónicas que se retire, el peso tiende a recuperarse de manera progresiva a las pocas semanas.
En cuanto a los estudios que hay de uso de liraglutida a largo plazo hay que destacar estudios en personas con sobrepeso u obesidad y prediabetes. Tres años de tratamiento continuo con liraglutida 3,0 mg una vez al día, como complemento de la dieta y el ejercicio, se asoció con menor riesgo de diagnóstico de diabetes tipo 2 y mayor pérdida de peso sostenida en comparación con el placebo. En general, la intervención en el estilo de vida puede reducir el riesgo relativo de diabetes en un 40 a 70 % y mejorar la sensibilidad a la insulina y la función de las células beta en personas con prediabetes con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Tres años de tratamiento con liraglutida subcutánea 3,0 mg una vez al día, como complemento de una dieta baja en calorías y aumento de la actividad física, redujo el riesgo de diabetes tipo 2 en personas con sobrepeso u obesidad y prediabetes, y promovió una mayor pérdida de peso y mejoras en el control de la glucemia y los factores de riesgo cardiometabólico en comparación con el placebo. Liraglutida 3,0 mg, como agonista del receptor GLP-1 (arGLP-1), proporciona una opción de tratamiento diferente para personas con obesidad o sobrepeso, con o sin diabetes tipo 2, que tiene efectos dependientes directos de la glucosa en la secreción de insulina y efectos mediados por la pérdida de peso en la mejora de la resistencia a la insulina. En general, la liraglutida 3,0 mg fue bien tolerada. Sin embargo, se debe hacer una vigilancia posterior para garantizar la detección de posibles efectos secundarios.
En otro estudio se pretendía examinar la durabilidad de las mejoras en la CVRS (calidad de vida relacionada con la salud), evaluada a los 3 años, en los participantes del ensayo SCALE Obesity and Prediabetes (es decir, personas con obesidad o sobrepeso con comorbilidades y prediabetes). Las puntuaciones en la CVRS específica de la obesidad, los aspectos físicos de la CVRS general y la utilidad para la salud mejoraron a los 3 años en los participantes que recibieron 3,0 mg de liraglutida frente a los que recibieron placebo, más dieta y ejercicio.
Si se va a mantener el tratamiento a largo plazo hay que comentar los efectos secundarios de liraglutida y estar atentos, siendo el más común las náuseas. Es probable que haya muchas causas para las náuseas, tanto centrales como periféricas, que pueden incluir un retraso transitorio en el vaciamiento gástrico. Los pacientes también pueden experimentar estreñimiento, diarrea, acidez estomacal y/o vómitos. Una titulación gradual puede ayudar a mitigar los efectos secundarios gastrointestinales, en caso de que ocurran.
Existe un pequeño aumento en el riesgo de pancreatitis en comparación con el placebo, con aproximadamente la mitad de los casos observados en asociación con cálculos biliares.
El uso de liraglutida se asocia con un riesgo 1,4 % mayor de cálculos biliares en comparación con el placebo.
La liraglutida está contraindicada en pacientes con antecedentes personales o familiares de cáncer medular de tiroides o antecedentes personales de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 debido a un mayor riesgo de cáncer medular de tiroides en estudios con roedores. No ha habido casos de cáncer medular de tiroides en estudios humanos con liraglutida.
En resumen, la tendencia a la recuperación ponderal, observada después de una pérdida inicial de peso, no se debe atribuir a la falta de voluntad o cumplimiento de los pacientes, sino que está determinada por potentes mecanismos biológicos que estimulan el hambre (hormonas intestinales) y reducen el gasto calórico, con el fin de recuperar la grasa corporal, como mecanismo de supervivencia
La pérdida de peso exitosa a largo plazo requiere una buena comprensión de estas respuestas adaptativas y de cómo pueden contrarrestarse con intervenciones conductuales y farmacéuticas. El manejo correcto de la obesidad requerirá el desarrollo de tratamientos seguros, efectivos y a largo plazo para contrarrestar estos mecanismos compensatorios y reducir el apetito. Dada la cantidad de alteraciones en los mecanismos de regulación del apetito que se han descrito hasta ahora, probablemente se requerirá́ una combinación de medicamentos, combinados con la terapia neurocognitiva y conductual y de mejora de la composición corporal.
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