Urticaria aguda de causa alérgica, ¿antihistamínicos de primera generación o de segunda generación?
En una era en la que la medicina basada en la evidencia es el criterio reinante empleado en la toma de decisiones tanto para los profesionales sanitarios como para los gestores de los recursos, debemos ser autocríticos e intentar aplicar, cuando es posible, los mismos preceptos a nuestra práctica clínica diaria.
Según las guías de manejo de urticaria crónica, los antihistamínicos de primera generación deben evitarse por su pobre perfil de seguridad, hecho que ha quedado demostrado con evidencia fehaciente. Sin embargo, los datos recogidos del tratamiento empleado en urgencias en casos de urticaria aguda, siguen demostrando que son los antihistamínicos de primera generación los que se usan con mayor frecuencia, llegando a emplearse hasta en el 91% de los casos.
Los argumentos empleados por sus defensores son un supuesto efecto de acción más rápido y una potencia de efecto mayor que desequilibrarían la balanza riesgo/beneficio, en el contexto de urticaria aguda, hacia su uso en detrimento de los de segunda generación. A pesar de esta creencia extendida, hay estudios de farmacocinética y farmacodinámica que establecen que aunque los antihistamínicos de primera generación pueden tener su inicio de acción en tan solo 30 minutos, otros antihistamínicos como la cetirizina, levocetirizina, loratadina y bilastina igualan estos tiempos. Solo en el caso de desear emplear la ruta parenteral para la administración del antihistamínico, podríamos elegir de manera justificada el empleo de antihistamínicos de primera generación, dado que no existe ninguno comercializado de segunda generación para su uso por dicha vía. A pesar de esto, en población pediátrica e incluso en el contexto de urgencias, la ruta preferida para la administración de fármacos es la oral.
Desafortunadamente, hay pocos estudios en niños que realicen comparativas entre antihistamínicos de primera y segunda generación en situaciones reales de urticaria aguda desencadenadas por causas alérgicas. Entre los pocos que existen, destaca la publicación realizada por el grupo del Monte Sinaí del doctor Hugh Sampson, en la que se compara la eficacia de cetirizina vs difenhidramina en un estudio aleatorizado a doble ciego. En este estudio, 64 pacientes de 3 a 19 años de edad son sometidos a una provocación oral controlada diagnóstica, produciéndose 70 reacciones alérgicas (algunos pacientes fueron provocados más de una vez, con diversos alimentos). La mitad de estas reacciones fueron tratadas con difenhidramina, y la otra mitad con cetirizina. El tiempo medio de resolución de la urticaria en ambos grupos fue de 42,3 minutos y 40,8 para los grupos tratados con difenhidramina y cetirizina respectivamente (p=0.86), demostrando que la velocidad de acción de ambos fármacos fue similar.
Tras valorar la evidencia existente, los antihistamínicos de primera generación no tienen un perfil farmacológico de instauración de efecto más rápido, ni son más potentes que los antihistamínicos de segunda generación, encontrando en la inercia terapéutica la única explicación a su todavía uso extendido en algunos entornos.
Bibliografía y referencias:
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