Uso de nirmatrelvir/ritonavir frente al COVID-19 en poblaciones inmunocomprometidas
A pesar de la vacunación, la progresión a COVID grave es una causa preocupante de morbilidad en pacientes inmunocomprometidos.
Se ha observado una disminución de la eficacia de la vacunación contra el SARS-CoV-2 en pacientes inmunodeprimidos, por lo que es prioritario en estos pacientes el desarrollo de opciones terapéuticas eficaces.
Nirmatrelvir es un agente antiviral administrado por vía oral que inhibe a la enzima proteasa del SARS-CoV-2 (Mpro), que es esencial para la replicación viral. Nirmatrelvir mantiene la actividad antiviral in vitro contra las variantes actualmente predominantes a diferencia de los anticuerpos monoclonales.
En el ensayo clínico (EPIC-HR), el tratamiento con nirmatrelvir/ritonavir [NMV/r]) dentro de los primeros 5 días de síntomas, resultó en una disminución del 89 % en el riesgo de progresión a una infección grave definida por hospitalización o muerte relacionada con cualquier causa hasta el día 28 en comparación con el placebo, con un perfil de seguridad favorable.
En vista de esta evidencia, la Agencia Europea de Medicamentos autoriza NMV/r para tratar la COVID-19 leve y moderada en pacientes no hospitalizados con alto riesgo de progresión clínica, que incluye a aquellos pacientes inmunocomprometidos.
A pesar de los resultados del ensayo EPIC-HR y el gran número de estudios en vida real, la necesidad de coadministración con ritonavir (un potente inhibidor del citocromo CYP3A4) plantea preocupaciones sobre el potencial de interacciones farmacológicas y efectos adversos asociados. Esta circunstancia ha limitado el uso de NMV/r entre los pacientes que reciben terapias inmunosupresoras, reduciendo así sus opciones ya limitadas.
No hay datos disponibles en el ensayo EPIC-HR en cuanto a la eficacia, ya que solo reclutó a seis pacientes inmunocomprometidos en cada brazo del estudio. Además, se ha informado de una escasa experiencia en el mundo real con el uso de NMV/r en poblaciones inmunocomprometidas.
Se ha publicado recientemente un estudio en España en población inmunodeprimida con infeccion por SARS-CoV-2 en la que se administra nirmatrelvir/ritonavir .
El objetivo del estudio era evaluar los resultados clínicos en pacientes con COVID-19 inmunodeprimidos con la variante ómicron en curso en una cohorte de un solo centro, tratados con NMV/r, y también las interacciones y eventos adversos.
Se trata de un estudio observacional retrospectivo que incluye a 110 pacientes adultos inmunodeprimidos con PCR positiva a COVID-19 que recibieron NMV/r entre el 1 de abril y 31 agosto 2022 .
La edad media fue de 61 años y 56,3 % eran mujeres. La mayoría de los pacientes recibieron NMV/r en un régimen ambulatorio, aunque en 12 casos (10,9 %) el tratamiento se administró durante la hospitalización.
Se incluyeron pacientes sintomáticos de COVID-19 sin necesidad de oxígeno suplementario, dentro de los primeros 5 días de síntomas, y con al menos una causa de inmunosupresión: trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT), trasplante de órganos sólidos (SOT), terapia de células T del receptor de antígeno quimérico (CAR-T), inmunodeficiencia primaria, inmunodeficiencia secundaria, quimioterapia activa de la malignidad sólida o hematológica, infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), síndrome de Down, uso de terapias inmunosupresoras incluyendo glucocorticoides a una dosis diaria de prednisona mayor de 7,5 mg (o equivalente) durante 4 semanas o inhibidores de la quinasa Janus, y/o recepción de anticuerpos monoclonales anti-CD20 o anti-CD38 en los 6 meses anteriores.
Se administró NMV/r a una dosis de 300/100 mg durante 5 días, con ajuste de la función renal (150/100 mg BID) en pacientes con una tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) entre 30 y 60 ml/min/1,73 m2. El uso de NMV/r no se recomienda en pacientes con TFGe <30 ml/min/1,73 m2.
La lista de medicamentos del paciente fue comprobada por el médico y por un farmacéutico hospitalario. El médico realizó un seguimiento clínico y analítico en los pacientes en que se consideró inaceptable el riesgo de no dar el medicamento.
El estado clínico se evaluó con la Escala de Progresión Clínica de la Organización Mundial de la Salud (OMS-CPS) se registró en el día 0, +7 y +28 desde el inicio del NMV/r. Esta escala proporciona una medida de la gravedad de la enfermedad en un intervalo de 0 a 10 (0: no infectado; 1: asintomática; 2: enfermedad leve ambulatoria, independiente; 3: enfermedad leve ambulatoria, con asistencia; 4: hospitalizada sin necesidad de terapia de oxígeno; 5: oxígeno máscara o cánula nasal; 6: ventilación no invasiva o cánula nasal de alto flujo; 7: ventilación mecánica, presión parcial del oxígeno arterial/fracción de la relación de oxígeno inspirado [pO2/fio2] ~ 150 u oximetría de pulso saturación de oxígeno/FiO2 relación [SpO2/fio2] ~ 200; 8: ventilación mecánica, pO2/fio2150 o SpO2/fio2200 o necesidad de vasoprensadores; 9: ventilación mecánica, pO2/fio2150 o SpO2/fio2200, insuficiencia de órganos múltiple; 10: muerto).
El principal resultado fue el empeoramiento del estado clínico en los días +7 y +28 después del inicio de la terapia, no relacionado con la infección por SARS-CoV-2 ni por el tratamiento con NMV/r. Los resultados de seguridad incluyeron las interacciones y los efectos adversos potencialmente graves. Se observó al menos una reacción adversa potencialmente grave en el 56,4 % de los pacientes. La tasa de interacciones fue del 10,9 %, aunque sólo dos pacientes (1,8 %) requirieron la interrupción prematura de NMV/r.
El intervalo medio desde el inicio del síntoma hasta el inicio de NMV/r fue de 2 días.
En general, hubo dos muertes (1,8 %) durante el seguimiento, y ninguna de ellas estaba relacionadas con COVID-19 (progresión de adenocarcinoma pulmonar avanzado y MM refractaria).
Como conclusiones del estudio se recomienda la iniciación temprana de la terapia con NMV/r en pacientes inmunocomprometidos con especial atención a los medicamentos que interactúan.
No se documentaron rebotes virales durante el período de seguimiento.
Por lo tanto debido a los datos de este estudio se recomienda el tratamiento temprano con NMV/r en pacientes inmunodeprimidos para evitar las complicaciones, hospitalizaciones y la mortalidad de los mismos valorando siempre en su caso las interacciones farmacológicas.
Bibliografía y referencias:
- Caso JM, Fernández-Ruiz M, López-Medrano F, Caro-Teller JM, Lizasoain M, San-Juan R, et al. Nirmatrelvir/ritonavir for the treatment of immunocompromised adult patients with early-stage symptomatic COVID-19: A real-life experience. J Med Virol. 2023 Sep;95(9):e29082.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Criterios para valorar la administración de las nuevas alternativas terapéuticas antivirales frente a la infección por SARS-CoV-2. 2023.
- Pfizer Inc. Pfizer Announces Additional Phase 2/3 Study Results Confirming Robust Efficacy of Novel COVID-19 Oral Antiviral Treatment Candidate in Reducing Risk of Hospitalization or Death. 2021 Dec 14.