Indicaciones del tratamiento combinado de las dislipidemias
Dr. Antonio Ruiz García | Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud Universitario Pinto, Madrid
Las Guías Europeas 2016 para el manejo de las dislipidemias y de prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV) en la práctica clínica indican que, tras identificar el objetivo de colesterol LDL (C-LDL) adecuado al riesgo cardiovascular (RCV) del paciente, se debe elegir una estatina hasta la dosis máxima eficaz o tolerada que pueda conseguir dicho objetivo (figura 1).
Las estatinas constituyen el tratamiento más eficaz y seguro para reducir el C-LDL y la ECV, detienen la progresión e incluso promueven la regresión de la aterosclerosis, sin embargo por sí solas el grado de consecución del objetivo C-LDL es sistemáticamente bajo.
Las estatinas tienen sus limitaciones por razones de eficacia, debido a que el aumento de la dosis de estatinas ofrece una disminución adicional limitada del C-LDL. Por otra parte, las estatinas pueden tener problemas de seguridad por interacciones farmacológicas, debido a que el aumento de la dosis de estatinas se asocia con una mayor incidencia de efectos secundarios adversos.
El tratamiento combinado hipolipemiante está indicado en pacientes con:
- RCV alto o muy alto que no logran objetivos terapéuticos de C-LDL solo con estatinas.
- Intolerancia a las estatinas o a dosis altas de estatinas.
- Dislipidemia aterogénica en la que la acción de otros hipolipemiantes suponga un beneficio clínico.
Combinación de estatinas con ezetimiba y/o resinas
- La combinación terapéutica de fármacos hipolipemiantes más utilizada en la actualidad es una estatina asociada a ezetimiba.
- La consecución de objetivos terapéuticos de C-LDL se facilita con la combinación de estatinas con ezetimiba y/o resinas al conseguir una reducción adicional del 20% de C-LDL.
- Si no se alcanzan los niveles objetivo, debe considerarse la combinación de una estatina con ezetimiba, o puede considerarse la combinación de una estatina con un secuestrador de ácidos biliares.
- En caso de intolerancia a las estatinas, debe considerarse el uso de ezetimiba o los secuestradores de ácidos biliares o éstas combinadas.
- Se recomienda que los pacientes con hipercolesterolemia familiar sean tratados con dosis intensas de estatina, a menudo en combinación con ezetimiba.
- El estudio SHARP puso de manifiesto que uso de estatinas asociadas a ezetimiba puede estar indicado en pacientes con ERC sin diálisis.
Combinación de estatinas con fibratos
- Los fibratos pueden ser útiles para reducir la concentración de triglicéridos y aumentar el C-HDL bajo, y para conseguir una reducción adicional del C-LDL cuando se combina con una estatina.
- El estudio ACCORD no apoya el uso de la combinación simvastatina-fenofibrato vs simvastatina para reducir los eventos de ECV en la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2, sin embargo en el subgrupo con dislipidemia aterogénica sí mostró un beneficio significativo.
- No se debe añadir gemfibrozilo al tratamiento con estatinas, debido al gran potencial de interacciones.
- La combinación de estatinas con fibratos puede estar indicada en situaciones de dislipidemia aterogénica (diabetes y síndrome metabólico) y en las dislipidemias mixtas no controladas solo con estatinas.
- El fenofibrato en combinación con estatinas puede considerarse en pacientes de alto RCV con hipertrigliceridemia.
- Si la hipertrigliceridemia no se controla con estatinas o fibratos, puede considerarse la prescripción de ácidos grasos omega-3.
Combinación de estatinas con resinas
- Las resinas secuestran ácidos biliares (colesterol) y se excretan por las heces. La pérdida de ácidos biliares produce un mayor catabolismo del colesterol hepático para producir ácido biliar por lo que aumentan los receptores de LDL (r-LDL) y el hígado capta más C-LDL del plasma.
- Las resinas consiguen una reducción adicional del 20% de C-LDL.
- Las resinas están contraindicadas si los niveles de triglicéridos > 400 mg/dL.
- La colestiramina favorece el control de la diabetes al reducir las concentraciones de glucosa por la disminución de la absorción de los carbohidratos y la estimulación del GLP-1.
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Las resinas pueden estar indicadas en las siguientes situaciones:
- Falta de consecución del objetivo c-LDL mediante estatina, ezetimiba, o con ambas.
- Intolerancia, contraindicaciones o efectos adversos relacionados con las estatinas (insuficiencia hepática, miopatías, mialgias).
- Triple terapia con colestiramina, estatina y ezetimiba para lograr objetivo de c-LDL en pacientes con hipercolesterolemia severa y RCV muy alto.
- Hipercolesterolemia severa, sobre todo en niños con hipercolesterolemia familiar.
- Mujeres en edad gestacional con hipercolesterolemia familiar o con RCV alto.
- Pacientes con diabetes o síndrome metabólico en los que no se alcanzan los objetivos de c-LDL solo con estatinas.
Combinación de estatinas con inhibidor de la PCSK9
- La proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) se une al r-LDL y contribuye a su degradación lisosomal, por lo que la presencia de PCSK9 a asocia a una disminución de r-LDL y aumento de los niveles de C-LDL10.
- Las estatinas aumentan la expresión de PCSK9, y se produce un aumento de la degradación del r-LDL.
- La insulina aumenta la expresión de PCSK9. Los individuos con diabetes o síndrome metabólico presentan concentraciones aumentadas de PCSK9.
- Al inhibir la PCSK9, se disminuye la degradación del r-LDL y desciende la concentración plasmática de c-LDL.
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Los inhibidores de PCSK9 son beneficiosos para conseguir los objetivos terapéuticos y la reducción de la ECV en sujetos con RCV alto o muy alto en tratamiento con estatinas y asociaciones con ezetimiba o resinas1:
- En sujetos con hipercolesterolemia familiar resistentes al tratamiento.
- No consigan los objetivos propuestos de c-LDL.
- No toleren estatinas o dosis altas de estatinas.