El papel de Atención Primaria en el manejo del paciente crónico con Síndrome de Intestino Irritable
El síndrome de intestino irritable (SII) es una entidad crónica y recidivante que puede presentar malestar abdominal, hinchazón y cambios en ritmo intestinal. Afecta al 10-20% de la población, aunque menos del 25% consulta por este motivo. Es más frecuente en mujeres y entre los 20-30 años.
Por tanto, el paciente con SII es un paciente crónico y va a precisar valoración por su médico de atención primaria en distintas ocasiones. Su médico debe tener en cuenta que es una enfermedad recidivante y que los síntomas pueden verse afectados por factores dietéticos y psicosociales. De todos modos, siempre hemos de plantearnos si el diagnóstico es acertado y si debemos realizar alguna prueba complementaria para descartar organicidad, especialmente teniendo en cuenta la edad del paciente y cambios en la sintomatología.
Diagnóstico
El diagnóstico del SII es principalmente clínico y es un diagnóstico de exclusión. Según los criterios de Roma IV el SII se caracteriza por un dolor abdominal recurrente, como media, al menos un día a la semana en los últimos tres meses relacionado con dos o más de los siguientes criterios: se relaciona con la defecación, se asocia a un cambio en la frecuencia de las deposiciones o se asocia a un cambio en la apariencia de las deposiciones. También puede asociar esfuerzo en la defecación, urgencia o sensación de evacuación incompleta, distensión o hinchazón abdominal, empeorar con la ingesta, moco en las deposiciones, o síntomas más raros como letargia, náuseas, síntomas urinarios, etc. Debemos tener en cuenta que la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica puede aparecer y complicar el SII.
Es fundamental estar atentos a la aparición de síntomas de alarma como síndrome constitucional, rectorragia, antecedentes familiares de cáncer colorrectal, anemia, masa abdominal o rectal y marcadores de inflamación elevados. También sugiere organicidad cambios en el hábito intestinal de más de 6 semanas de duración en pacientes mayores de 60 años. En todos estos casos debemos realizar exploraciones complementarias de forma preferente (máximo 1-2 semanas) para descartar organicidad.
En principio, siempre que no existan síntomas de alarma, realizando una anamnesis detallada, un hemograma, determinación de VSG, de PCR y de anticuerpos antitransglutaminasa para descartar celiaca podemos establecer o confirmar el diagnóstico de SII. Debemos tener en cuenta que en mujeres con antecedentes familiares de cáncer de ovario la determinación de CA125 puede ser útil, especialmente si son mayores de 50 años y presentan dolor abdominal o pélvico, hinchazón o ascitis.
Por último, el NICE (National Institute for Health and Care Excellence) publica en 2016 unos estándares de calidad en el manejo del SII en el que recomienda realizar marcadores de inflamación en la primera línea de diagnóstico para excluir causas inflamatorias. Entre estos marcadores recomienda calprotectina fecal y PCR.
El problema fundamental es que los síntomas tienen un escaso valor predictivo positivo para el diagnóstico de enfermedades orgánicas como cáncer colorrectal o enfermedad inflamatoria intestinal. Las colonoscopias que se solicitan de forma preferente por sospecha clínica de cáncer tienen el mismo porcentaje de detección de cáncer colorrectal que aquellas solicitadas de forma normal, alrededor de un 3-4%. La detección de sangre oculta en heces por test inmunoquímico (SOH) y la detección de calprotectina fecal aportan información objetiva sobre la probabilidad de padecer una enfermedad relevante. Se recomienda realizar al menos dos determinaciones como mínimo. El nivel de corte de la calprotectina no está totalmente definido, pero niveles superiores a 100-150 µg/g sugieren enfermedad orgánica activa.
El NICE en la guía sobre sospecha de cáncer publicada en 2015 recomienda solicitar SOH en pacientes mayores de 50 años con dolor abdominal, pérdida de peso, cambios en ritmo intestinal o anemia y si además asocian rectorragia recomienda realizar colonoscopia en menos de 2 semanas.
En definitiva, el médico de atención primaria debe reevaluar al paciente con SII, descartar síntomas de alarma, valorar si precisa realizar SOH, calprotectina fecal o PCR y confirmar el diagnóstico.
La guía clínica sobre SII de Fisterra.com recomienda descartar enfermedad celiaca, intolerancia a la lactosa si hay sospecha clínica y solicitar pruebas de imagen si existen dudas diagnósticas. Además, recomienda colonoscopia en pacientes mayores de 50 años o con síntomas de alarma. Por otro lado, no recomienda realizar pruebas de alergia alimentaria.
Tratamiento
El tratamiento del SII depende del síntoma predominante que permite clasificarlo en SII con predominio de estreñimiento, con predominio de diarrea o alternante. El SII tipo diarrea y mixto o alternante son los más frecuentes.
Este año se ha publicado una guía clínica sobre SII con estreñimiento desarrollada en colaboración por la SEPD, semFYC, SEMERGEN y SEMG. En ella se propone el siguiente algoritmo de tratamiento.
Disponemos de laxantes de volumen, osmóticos, estimulantes y lubricantes. El NICE recomienda evitar la lactulosa por la flatulencia que produce.
Cuando predomina el dolor abdominal podemos probar espasmolíticos o antidepresivos tricíclicos a dosis bajas, entre 5-30 mg. En caso de estreñimiento estaría más indicado un inhibidor de la recaptación de la serotonina que un tricíclico.
Si predomina la diarrea podemos utilizar loperamida, teniendo en cuenta la reciente alerta de la FDA sobre su relación con eventos cardíacos serios en caso de uso continuado o a dosis altas. Otros fármacos útiles son la rifaximina o los quelantes de sales biliares y en algunos casos seleccionados el ondansetron o análogos.
Cabe destacar la opción de realizar cambios en los hábitos dietéticos. Disponemos de distintas dietas, accesibles en la página Fisterra.com por ejemplo. En los últimos años ha adquirido cierta relevancia la dieta FODMAP (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols) que elimina ciertos elementos fermentables de la dieta. Se recomienda que esta dieta no se prolongue en el tiempo y si es posible que la supervise un especialista en nutrición.
Por último, la guía de Fisterra.com sobre SII recomienda derivar a un especialista en aparato digestivo si los síntomas aumentan de intensidad en el transcurso de la enfermedad, si no hay respuesta al tratamiento pautado, si hay síntomas de alarma o alteración analítica y si el paciente desea derivación. Aun así, como hemos visto, en muchos casos el paciente crónico con SII puede ser manejado desde atención primaria.