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Insuficiencia cardíaca crónica

Insuficiencia cardíaca, fracción de eyección y el tratamiento

Vicente Pallarés Carratalá

Dr. Vicente Pallarés Carratalá | Medicina Familiar y Comunitaria

Unión de Mutuas, Castellón

En los últimos años, el manejo y el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) ha experimentado un desarrollo muy notable con la incorporación de novedosas estrategias terapéuticas que han mejorado no sólo la calidad de vida de los pacientes, sino otros objetivos finales como la rehospitalización o la mortalidad. Pero todo ello condicionado a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de los pacientes.

Los pacientes con IC y FEVI reducida tienen la posibilidad de ser tratados con una combinación de 4 clases de fármacos, denominada la cuádruple terapia de la IC, y todas las guías internacionales están de acuerdo y los recomiendan, pero ninguna especifica cómo deben introducirse y titularse, por lo que cuando se analizan diferentes series de pacientes, muchos de ellos (recordemos, sólo con FEVI reducida) no alcanzan un tratamiento optimizado, siendo esta una de las cuestiones a debate en este momento1-3. En respuesta a esta cuestión, el pasado 21 de junio se publicó en la revista “Clinical Research in Cardiology” un estudio multicéntrico español (Registro TIDY-HF)4, en el que el objetivo fue evaluar la implementación de las recomendaciones de las guías, analizando la eficacia y seguridad de los diferentes esquemas terapéuticos en pacientes con IC y FEVI reducida. Con una N de 497 pacientes y con un seguimiento de 112 días, los autores concluyen que es posible lograr la cuádruple terapia en el 80% de los pacientes con IC y FEVI reducida de nuevo diagnóstico. Y la estrategia permite reducir los ingresos o visitas sucesivas a urgencias por IC sin asociar una reducción o retirada de fármacos, ni una dificultad significativa para alcanzar las dosis objetivo4.

Por lo anterior, parece que los pacientes con IC y FEVI reducida, de forma progresiva van siendo mejor tratados, aunque no lo tienen tan bien los pacientes con IC y FEVI levemente reducida o preservada. De todas formas, las más recientes guías1 ya introducen los iSLGT2 (inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2) como fármacos a tener en cuenta. Así, el estudio EMPEROR Preserved en 2021 (empagliflozina)5 y posteriormente el estudio DELIVER en 2022 (dapagliflozina)6 han supuesto una revolución en la IC con FE preservada, y que junto a los estudios EMPEROR Reduced7 y DAPA-HF8, han validado su uso en todo el espectro de la FEVI.

A pesar de lo anterior aún se cuestiona un grupo terapéutico, los inhibidores de la neprilisina y del receptor de angiotensina (INRA). Tras el pasado congreso europeo del grupo de trabajo de insuficiencia cardíaca (ESC-Heart Failure, Praga 20-23 de mayo 2023), se han presentado los resultados de 2 estudios que posiblemente hagan cuestionarse su incorporación al arsenal terapéutico de los pacientes con IC y FE levemente reducida y preservada. Uno de ellos, el ensayo PARAGLIDE-HF9 en el que se demostró una reducción de los niveles de péptidos natriuréticos con sacubitrilo/valsartán comparado con valsartán en pacientes con IC y FEVI levemente reducida o preservada y que hubieran empeorado su IC recientemente. Además, se presentaron los datos del análisis de pacientes agrupados de los ensayos PARAGLIDE-HF y PARAGON-HF10. El objetivo de este análisis conjunto fue aumentar la potencia estadística para estimar mejor la eficacia y seguridad de sacubitrilo/valsartán en la reducción de los eventos cardiovasculares y renales en la IC con FEVI > 40 %. La conclusión que se extrae de ambos análisis, es que sacubitrilo/valsartán reduce los eventos cardiovasculares y renales en los pacientes con IC y FEVI > 40%. Estos datos respaldan el uso de sacubitril/valsartán en pacientes con IC con FEVI levemente reducida o preservada (< 60%) independientemente del contexto asistencial11. 

Las cuestiones que las próximas guías de IC deberán responder, entre otras, deben ser: ¿existe suficiente evidencia para introducir sacubitrilo/valsartán como tratamiento en los pacientes con IC, independientemente del fenotipo FEVI al igual que los iSLGT2?; y aunque la ecocardiografía seguirá siendo necesaria en el estudio de la IC en Atención Primaria, ¿será necesario esperar a tener el resultado de la ecocardiografía para la toma de decisiones en el tratamiento de la IC?

Quedan por delante meses muy interesantes y, seguro que pronto, muchas preguntas aún sin respuesta tendrán contestación... pero de momento prudencia y esperemos a ver que nos indican las próximas guías de práctica clínica.

Bibliografía y referencias:

  1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, , et al. 2022 AHA/ ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association joint committee on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2022; 79:e263–e421.
  2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021; 42:3599–3726.
  3. Rosano GMC, Moura B, Metra M, Böhm M, Bauersachs J, Ben Gal T, et al. Patient profiling in heart failure for tailoring medical therapy. A consensus document of the heart failure association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2021;23:872–881.
  4. Esteban A, Gómez I, López S, Santamarta MR, Pastor FJ, Fluvià P, et al.; TIDY-HF investigators. Influence of the medical treatment schedule in new diagnoses patients with heart failure and reduced ejection fraction. Clin Res Cardiol. 2023 Jun 21.
  5. Anker SD, Butler J, Filippatos G, Ferreira JP, Bocchi E, Böhm M, et al.; EMPEROR-Preserved Trial Investigators. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451-1461.
  6. Solomon SD, de Boer RA, DeMets D, et al. Dapagliflozin in heart failure with preserved and mildly reduced ejection fraction: rationale and design of the DELIVER trial. Eur J Heart Fail. 2021 Jul;23(7):1217-1225.
  7. Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424.
  8. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008.
  9. Mentz RJ, Ward JH, Hernandez AF, Lepage S, Morrow DA, Sarwat S, et al. Rationale, Design and Baseline Characteristics of the PARAGLIDE-HF Trial: Sacubitril/Valsartan vs Valsartan in HFmrEF and HFpEF With a Worsening Heart Failure Event. J Card Fail. 2023 Jun;29(6):922-930.
  10. Vaduganathan M, Mentz RJ, Claggett BL, Miao ZM, Kulac IJ, Ward JH, et al. Sacubitril/valsartan in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction: a pre-specified participant-level pooled analysis of PARAGLIDE-HF and PARAGON-HF. Eur Heart J. 2023 May 21:ehad344.
  11. Desai AS, Lam CSP, McMurray JJV, Redfield MM. How to Manage Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Practical Guidance for Clinicians. JACC Heart Fail. 2023 Jun;11(6):619-636.