Aclarando dudas sobre el uso de inhibidores de la bomba de protones en pacientes con dispepsia
Dr. José Manuel Cucalón Arenal | Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud de Villamayor de Gállego, Zaragoza
Durante el Programa AAP, al momento de hablar de inhibidores de la bomba de protones (IBP) y otros fármacos en el tratamiento de pacientes con alguna patología gastrointestinal como lo es la dispepsia funcional (DF), desde Atención Primaria, surgen algunas dudas.
¿Cuáles son los criterios para establecer IBP (omeprazol) de forma indefinida como protector gástrico?
Las indicaciones para la prescripción de inhibidores de la bomba de protones (IBP) son claras. Acerca de cuánto tiempo deben mantenerse ya es un tema más delicado y controvertido pues depende de la patología a tratar y de la propia evolución del paciente. No se debería en principio dejar sin evaluar a estos pacientes pues sabemos que la toma indefinida también provoca complicaciones. Se debe valorar riesgo/beneficio (ejemplo: pacientes con esófago de Barret que toman IBP de por vida para evitar la progresión de la metaplasia esofágica).
Los IBP se pueden utilizar durante mucho tiempo, como se ve en la práctica clínica, lo que no quita para realizar evaluaciones oportunas para valorar su eficacia y seguridad en nuestros pacientes. Como siempre, cuanta menos dosis y menos tiempo mejor.
¿Se recomienda tratamiento con omeprazol de forma crónica en esofagitis eosinofílica?, ¿a dosis altas?
Puede ser necesario que así sea pero será el especialista en aparato digestivo a través de la endoscopia quien indique el IBP, cuánto tiempo y a qué dosis.
Hay pacientes que vienen con nexium, pantoprazol, como primera línea del digestivo privado, ¿es imposible pasarlos a omeprazol?
La decisión de elección de IBP por parte del profesional debe aclararla él mismo. En dispepsia funcional la indicación basta con omeprazol. No obstante, puede haber razones clínicas para proponer otros IBP u otras dosis de los mismos.
Paciente que luego de 6-8 semanas de IBP a dosis baja no mejora, ¿se ha de doblar la dosis como indican muchas instituciones y especialistas?
Las guías de práctica clínica y más aún la última guía de 2022 de la British Siciety of Gastroenterology, no recomiendan subir dosis aunque es obvio que si persisten los síntomas de tipo péptico (acidez/pirosis) se puede subir dosis o cambiar IBP. La asociación con el procinético puede ayudar en el tratamiento ante una no mejoría.
¿Necesidad de IBP con tratamiento ácido acetil salicílico crónico?
Hay que tener en cuenta no solo la prescripción de ácido acetil salicílico sino de otras variables personales o clínicas (edad, tiempo, comorbilidad, polifarmacia, etc).
¿La toma de acenocumarol necesita gastroprotección con IBP?
En dependencia de otras variables personales y clínicas puede que sí lo precise.
Pacientes geriátricos en tratamiento crónico con omeprazol, antiagregados/anticoagulados y que inician con anemias ferropénicas y/o déficit de B12/folatos, ¿alguna alternativa a los IBP o podríamos plantearnos retirarlos?
Como en casi todo en medicina debemos valorar balance riesgo/beneficio en cada tratamiento. La dispepsia funcional permite manejar otros fármacos no IBP si estos están contraindicados o no son adecuados a cada paciente en concreto.
¿Los pacientes mayores de 65 años en tratamiento antiagregante crónico tienen que tomar gastroprotector de forma crónica?
Así está contemplado en algunas guías de práctica clínica, aunque hay pacientes sanos, jóvenes y sin patología digestiva previa que no necesitan IBP. Los mayores de 65 años serían indicación de IBP.
¿La retirada del IBP de forma progresiva o no?
Si la dispepsia funcional ha mejorado no debería contemplarse este descenso.
¿Famotidina como alternativa a IBP?
Como tratamiento sintomático es una posibilidad puesto que inhibe el ácido. No está tan claro en erradicación qué debería ser, IBP o bismuto.
Paciente pluripatológico, polimedicado, ya en manejo con IBP + levosulpirida que presenta temblores. NRL suspende levosulpirida y cinitaprida, ¿qué otra opción terapéutica tenemos?
Como tercer escalón tenemos la amitriptilina a dosis bajas. Se podría probar con esta alternativa y dosis bajas de IBP.
Mejores procinéticos y ¿para siempre?
Si hacemos caso a lo publicado en el metaanálisis en línea publicado hace casi dos años que comparaba casi todos los procinéticos conocidos en nuestro mundo, resulta ser levosulpirida el mejor colocado. Se han realizado comparaciones de levosulpirida con domperidona, metoclopramida y cinitaprida y sus resultados son superiores a estos. Por tanto, solo podemos recomendar este fármaco en esta indicación. Lo de para siempre, en principio NO. Hay que analizar mejoría, resolución del problema, evolución, recaídas, etc. nada debería ser para siempre.
¿Qué demuestran los estudios de superioridad entre levosulpirida y domperidona?
En estudios comparativos con esta indicación muestran mayor eficacia y menores efectos secundarios.
Sulpirida, ¿tiempo máximo?
Utilizamos levosulpirida, no sulpirida (utilizado como antipsicótico y antivertiginoso). No hay tiempo máximo, solo resolución del problema y eficacia del tratamiento.