Queratosis actínica

Actualización en el tratamiento de las queratosis actínicas

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Dr. Juan Ignacio Yanguas Bayona | Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología

Complejo Hospitalario de Navarra, Navarra

26/03/22

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En este post nos centraremos en el tratamiento de las queratosis actínicas (QA), mas no en su etiopatogenia u otros aspectos.

A priori resulta complicada la comparación entre los diferentes tratamientos, por lo que son de utilidad las guías y recomendaciones terapéuticas de expertos publicadas en los últimos años.

Clínicamente las queratosis actínicas se clasifican en 3 grados:

• Grado 1: eritema levemente palpable
• Grado 2: lesiones eritematosas rugosas el tacto
• Grado 3: lesiones queratósicas

El diagnóstico de la queratosis actínica y de su grado es eminentemente clínico. También nos podremos ayudar de la dermatoscopia con patrones definidos de queratosis actínica con red eritematosa, patrón en fresa o áreas sin estructuras de color blanco a amarillento.

No es habitual la biopsia para su diagnóstico, sin embargo, sí recurriremos a ella para diagnosticar su transformación a carcinoma epidermoide ante lesiones ulceradas, inflamadas, induradas, de rápido crecimiento, resistentes al tratamiento, o de tamaño superior a 1 o 2 cm (variable según guías).

Para decidir el tratamiento más adecuado tendremos en cuenta factores propios del estado del paciente, así como el número de queratosis actínica, su agrupación o su asociación con otros signos de daño solar. En cuanto al paciente, hay que valorar su estado inmunitario (inmunosuprimido), sus preferencias y la posibilidad de fallos de adherencia al tratamiento, debido a que algunos tratamientos requieren aplicación prolongada. Además, valoraremos si el paciente tiene una única lesión, escasas lesiones (menos de 6) o múltiples lesiones (más de 6) localizadas en un área donde se aprecien otros signos de daño solar. A esta última situación la denominaremos campo de cancerización, donde se encuentran cambios histológicos y moleculares similares en las lesiones QA y en las de piel adyacente no afectada macroscópicamente de queratosis actínica.

En el arsenal terapéutico disponemos de métodos de destrucción de rápido manejo, fundamentalmente crioterapia y electrocoagulación, u otros menos frecuentes como láser CO₂. Además, podemos ofrecer tratamiento tópico para que se aplique el propio paciente. Decidiremos en cada caso cual puede ser el más adecuado.

Es importante señalar que podemos combinar unos y otros métodos. Podemos aplicar crioterapia en, por ejemplo, 6 lesiones y posteriormente indicar un tratamiento tópico para tratar el campo de cancerización sobre el que asentaban dichas queratosis actínicas.

Lesiones únicas

Son preferibles los métodos de destrucción de rápida aplicación como la crioterapia con nitrógeno líquido. El tratamiento provoca dolor tolerable, aunque cosméticamente puede dejar hipocromía residual, sobre todo en pieles de fototipo alto (IV en adelante). También podemos usar la electrocoagulación con bisturí eléctrico. Esta técnica puede ser precedida de curetaje, con lo que se puede enviar la lesión para estudio anatomopatológico. Será muy útil para lesiones hiperqueratósicas (QA grado 3).

A la hora de tratar lesiones múltiples y sobre todo campo de cancerización, se elegirán tratamientos tópicos, pudiendo combinarlos como hemos comentado anteriormente con tratamientos destructivos.

Tratamientos tópicos para lesiones múltiples

• Diclofenaco 3% en ácido hialurónico al 2,5%: se aplica 2 veces al día durante 90 días. Provoca menos efectos adversos que otros tópicos. Tiene advertencia sobre efectos adversos de clase de AINEs
• 5-fluorouracilo 0,5% con ácido salicílico 10%: se aplica por las noches hasta 12 semanas. Hay que retirar la película que se forma antes de aplicar de nuevo
• Imiquimod 3,75%: utilizado fundamentalmente para tratar campo de cancerización. Se aplica 14 noches, se descansa 14 días y se vuelve a aplicar 14 noches. Hay que estar familiarizado con su uso para el manejo de la reacción inflamatoria que suele ocasionar
• Imiquimod 5%, habitualmente aplicado 3 noches por semana durante 4 semanas
• 5-fluorouracilo 5%: no disponible actualmente como presentación comercial en España. Se aplica 1-2 veces al día durante 2 a 4 semanas. Se puede realizar fórmula magistral. Es habitual su uso por médicos que ya lo utilizaron previamente antes de que dejara de comercializarse y su uso aparece en diferentes guías terapéuticas y comparativas
• Terapia fotodinámica (TFD): utiliza dos diferentes principios activos en crema: 5 amino levulínico ALA-TFD y metilaminolevulinato MAL-TFD. Se puede realizar con 2 fuentes de luz:
  • Luz roja: precisa disponer de la lámpara adecuada para este tratamiento. Tras incubar la lesión 3 horas con el principio activo cubierto de la luz, se expone a 7 minutos de luz roja en el consultorio, supervisado por personal sanitario. El principal problema es el dolor que ocasiona la exposición a luz roja durante estos 7 minutos cuando se tratan áreas fotodañadas extensas como la frente o el cuero cabelludo
  • Luz de día: no necesita lámpara, ni incubación previa. Se aplica el principio activo y el paciente se expone a la luz del día, en la calle o parque durante 2 horas. El día no debe ser lluvioso y la temperatura ambiente superior a 10 ºC, lo que dificulta su empleo en amplias zonas geográficas según la estación del año. La ventaja es que no provoca dolor y permite tratar zonas amplias sin causar molestias

Lesiones de 1 a 5, no campo de cancerización

• Imiquimod 5%
• 5-fluorouracilo 0,5% con ácido salicílico 10%.
• Terapia fotodinámica
• Diclofenaco 3% en ácido hialurónico al 2,5%
• 5-fluorouracilo 5%

Tratamiento campo de cancerización

• Terapia fotodinámica
• Imiquimod 3,75%
• Diclofenaco 3% en ácido hialurónico al 2,5%
• 5-fluorouracilo 5%

En todos los pacientes se recomendará evitar la exposición al sol, con prendas adecuadas, gorros, etc. y uso de protección solar.

Bibliografía y referencias: