Adaptación del tratamiento del acné, según la tipología de paciente
Dr. Francisco Beneyto Castelló | Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud Valencia-Trinitat, Valencia
El acné es una enfermedad inflamatoria crónica que conlleva una serie de efectos psicosociales que pueden afectar en gran medida la calidad de vida del paciente. En los últimos años, se ha profundizado en la estratificación y la clasificación del acné, con vistas a actualizar su tratamiento, existiendo distintas escalas de clasificación de gravedad y otros tantos algoritmos de tratamiento.
En 2012 se publicó la “European Evidence-based Guidelines for the Treatment of Acne” que establecía algoritmos de tratamiento, según grados de recomendación y estadíos de gravedad del acné:
- Acné comedoniano
- Acné papulopustuloso leve-moderado
- Acné papulopustuloso grave, acné nodular moderado
- Acné nodular grave, quístico o con tendencia cicatricial
Recientemente se ha publicado un “Consenso español para establecer una clasificación y un algoritmo de tratamiento del acné” , que difiere muy poco de la guía europea. Solo en el acné grado III se recomienda como primera elección el tratamiento con antibiótico oral + retinoide tópico + POB (peróxido de benzoílo), dejando la Isotretinoina oral como segunda elección (primera elección en la guía europea).
Por otra parte, se hace referencia a la necesidad de valorar aspectos de la tipología del paciente que hay que tener en cuenta a la hora del tratamiento. Entre estos aspectos se incluiría la edad, el compromiso psicológico y las comorbilidades, la recurrencia como una variable adicional que considerar (entendida como recidiva después de respuesta al tratamiento) y, por último, la gestación que siempre será una variable para tener en cuenta a la hora de utilizar cualquier medicación.
Edad
La isotretinoína está contraindicada en menores de 12 años, pero se considerará a criterio del facultativo en los casos graves, evaluando el riesgo-beneficio.
Las tetraciclinas están contraindicadas en pacientes menores de 8 años de edad.
Compromiso psicológico
En pacientes con compromiso psicológico la gravedad de su acné se incrementa en un grado a la hora de elegir el tratamiento adecuado, ya que los aspectos psicológicos del acné afectan de forma significativa a la calidad de vida del paciente y deben tenerse en cuenta en la evaluación de la gravedad de esta enfermedad.
Comorbilidades
Respecto a las mujeres, cuando presentan acné de inicio tardío suele ser debido a anomalías ováricas o adrenales o del metabolismo androgénico, por lo que antes de proponer el uso de isotretinoína es aconsejable ensayar un tratamiento antiandrogénico. Se sabe que el tratamiento con isotretinoína suele no ser eficaz en este tipo de pacientes, sobre todo si se asocia a un hiperandrogenismo ovárico.
Otras indicaciones para las terapias hormonales en el tratamiento del acné en mujeres son: curso recalcitrante con fracaso de tratamiento convencional, signos clínicos de hiperandrogenismo como seborrea intensa o brotes premenstruales y alteraciones endocrinas. En caso de androgenismo, se deberían usar anticonceptivos orales antiandrogénicos o fármacos antiandrogénicos como la espironolactona (indicación no aprobada).
En cuanto a la relación de la enfermedad inflamatoria intestinal y el uso de isotretinoína, las últimas evidencias parecen descartar una relación directa con dicho tratamiento.
Recurrencia
En caso de reaparición del acné después de haber respondido a un tratamiento apropiado según su grado de gravedad, se debe considerar usar isotretinoína, siempre y cuando se compruebe que dicha recurrencia no se ha debido a mal cumplimiento o coexistencia de otros factores.
Gestación
Respecto a la gestación, los tratamientos tópicos son los más seguros durante la misma, sobre todo POB y ácido azelaico. Debe prestarse especial cuidado a los casos que necesiten un tratamiento antibiótico. La FDA hace una clasificación de los principios activos según su posible utilización durante el embarazo. Según esta clasificación, se podrían utilizar los siguientes antibióticos, clasificados como categoría B: amoxicilina, cefalosporinas, eritromicina, azitromicina y clindamicina.
En resumen la tipificación de pacientes es un dato a tener en cuenta a la hora del manejo del acné, puesto que implica modificaciones importantes en el tratamiento.
Bibliografía y referencias:
- Nast A, et al. European Evidence-based Guidelines for the Treatment of Acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Feb;26 Suppl 1:1-29.
- López-Estebaranz JL, et al. Consenso español para establecer una clasificación y un algoritmo de tratamiento del acné. Actas Dermosifiliogr. 2017;108:120-31.
- Lee SY, et al. Does exposure to isotretinoin increase the risk for the development of inflammatory bowel disease? A meta-analysis. Eur J Gastro-enterol Hepatol.