Agentes fitoterapéuticos en el manejo de los varones con síntomas del tracto urinario inferior relacionados con la Hiperplasia Benigna de Próstata
Aproximadamente más de 30 compuestos fitoterapéuticos han sido utilizados tradicionalmente para el tratamiento de STUI/HBP. Los más utilizados son la Serenoarepens (extracto del fruto de la palma sierra americana, o palma enana) y Pygeum africanum (extracto de la corteza del ciruelo africano), siendo menos utilizados los extractos de polen de la gramínea Secalecereale (centeno), la raíz de Hypoxisrooperi (hierba estrellada de Sudáfrica o patata africana) o las semillas de Cucurbita pepo (calabaza).
In vitro se han atribuido diferentes funciones a los extractos vegetales:
- Efecto antiinflamatorio, antiandrogénico y estrogénico.
- Disminución de la globulina fijadora de esteroides sexuales.
- Inhibición de la aromatasa, lipoxigenasa, factor de crecimiento estimulador de la proliferación de células prostáticas, de los α-adrenorreceptores, de la 5-α-reductasa, de los receptores muscarínicos, de los receptores dihidropiridínicos y vainilloides.
- Mejoran la función del detrusor.
- Neutralizan los radicales libres.
La magnitud de estas acciones es reconocida pero no es fácilmente evaluable en los varones con HBP porque estos efectos no se han confirmado in vitro, y los mecanismos precisos de los extractos de plantas siguen sin estar claros.
En la actualidad existe una gran controversia sobre la eficacia clínica de estos preparados en el HBP. Se han publicado numerosos estudios clínicos y revisiones clínicas con diferentes extractos de plantas medicinales (la mayoria con Serenoa repens y Pygeum africanum), para comprobar la eficacia en el control de los STUI/HBP. En general, los resultados de estos estudios muestran una eficacia moderada y en muchas ocasiones similar al placebo, en cuanto a la mejora de los síntomas como nocturia y las medidas de flujo urinario. Los efectos secundarios durante la fitoterapia son generalmente leves y comparables con el placebo. Diferentes revisiones sistemáticas realizadas concluyen que las conclusiones son poco consistentes debido al escaso número de pacientes de los estudios, la falta de control con placebo, el escaso tiempo de seguimiento o la utilización de extractos de composición no estandarizada. Para establecer su papel en la progresión de la HBP y en la reducción de las complicaciones, recomiendan que sería necesario disponer de estudios con una duración suficiente y un diseño adecuado.
Por este motivo, las recomendaciones de diferenetes instituciones científicas nacionales e internacionales entre las que se incluyen las sociedades de medicina de familia y urología españolas (AEU) y la asociación europea de urología (EUA), no realizan ninguna recomendación específica del papel de la fitoterapia para el tratamiento de los STUI asociados a la HBP, debido a la heterogeneidad del producto, un marco regulatorio limitado y limitaciones metodológicas de los ensayos publicados y los metanálisis.
Se trata de un grupo heterogéneo de extractos entre los que existe además una gran variabilidad en la concentración del principio entre las diferentes marcas del mismo agente fitoterapéutico. Algunas de los extractos de la misma planta producidos por diferentes compañías no necesariamente tienen los mismos efectos biológicos o clínicos, por lo tanto, los efectos de una marca no se pueden extrapolar a otros. Además, los lotes del mismo productor pueden contener diferentes concentraciones de ingredientes activos.
En un metanálisis de la Cochrane Collaboration publicado en 2012 se evaluaron los ensayos controlados aleatorizados sobre la eficacia de diferentes extractos de Serenoa repens para controlar los STU/HBP. Esta revisión concluyó que todos estos extractos no eran más eficaces que el placebo.
No obstante se ha comprobado qué extractos de una misma planta, S. repens, tienen una composición distinta y además los extractos de S. repens producidos por diversos fabricantes presentan una actividad in vitro significativamente diferente. Una revisión sobre técnicas de extracción y su impacto en la composición/actividad biológica de los productos disponibles basados en Serenoa repens mostró que los resultados de diferentes ensayos clínicos deben compararse estrictamente de acuerdo con la misma técnica de extracción validada y/o el contenido de compuestos activos.
Por lo tanto, para conocer la efectividad de la S. repens en el control de los STUI/HBP sería necesario evaluar cada extracto de una planta de forma individualizada, atendiendo a su proceso de extracción y marca, en lugar de evaluarse de forma conjunta.
Entre todos los extractos de S. repens, el extracto hexánico lipidoesterólico de S. repens (Permixon®) parece ser que tiene la mayor actividad. En el 2016 se publicó una revisión y metaanálisis (12 ensayos controlados aleatorizados) que evaluaba la eficacia y seguridad de Permixon® en el tratamiento de los STUI/HBP. En este estudio el Permixon® fue significativamente más eficaz que el placebo en la reducción del número de episodios y en el aumento del flujo máximo con baja tasa de eventos adversos en general y de abandonos (similares al placebo). Permixon® fue tan eficaz como la monoterapia con tamsulosina y la terapia a corto plazo con finasteride en la mejora del IPSS.
En 2018 se ha publicado una nueva revisión sistemática y metaanálisis para establecer el perfil de las características de eficacia, seguridad e información complementaria del extracto hexánico de Serenoa repens [HESr] (Permixón® 320 mg/dia) en el tratamiento de los STUI/HBP. Se recogieron datos de 27 estudios (15 ECA y 12 estudios observacionales). Se incluyeron para el metanálisis 5 800 paciete). En comparación con placebo, la HESr se asoció significativamente con un menor número de episodios de nocturia (0.64 xon IC 95% entre 0.98 -0.31) y un aumento medio adicional en Qmax (2.75 mL/s con un IC95% entre 0.5-4.93). El HESr mostró mejoras similares en IPSS en el Qmax a alfabloqueante (tamsulosina). La eficacia evaluada mediante el IPSS fue similar después de 6 meses de tratamiento entre los inhibidores de HESr y 5ARI. La mejora global del IPSS con el HESr desde el inicio del estudio fue de -5,73 puntos (IC95% entre -6,91 a -4,54; P <0,001). HESr no afectó negativamente la función sexual y no se observó ningún efecto clínicamente relevante sobre el PSA. El volumen prostático disminuyó levemente. Se observaron resultados de eficacia similares en pacientes tratados durante ≥ 1 año (n = 447).
Este estudio confirma que HESr (Permixon) parece ser una opción terapéutica eficaz y bien tolerada para el tratamiento médico a largo plazo de los STUI/HBP en pacientes seleccionados: STUI/HBP moderados a graves, sin riesgo de progresión en los que no se pueden utlizar otros fármacos por intolerancia, efectos secundarios o decisión del paciente.
Bibliografía y referencias:
- https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/bju.14362