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Anticoagulación oral

Aspectos clave en la evaluación inicial del tratamiento anticoagulante en el paciente con fibrilación auricular

Jose Luis Palancar de la Torre

Dr. Jose Luis Palancar de la Torre | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud Dr. Cirajas, Madrid

En la evaluación inicial del tratamiento anticoagulante en el paciente con fibrilación auricular (FA), uno de los aspectos más relevantes lo constituye la evaluación del riesgo hemorrágico. Una vez establecida la indicación de iniciar la anticoagulación se debe prestar especial atención al riesgo de sangrado. Si es verdad que el riego hemorrágico es distinto según la elección de las distintas alternativas farmacológicas, ya sea un fármaco antivitamina K (AVK) o un anticoagulante oral de acción directa (ACOD), no es menos cierto que el control de determinados factores que pudieran incrementar el sangrado es fundamental. Aunque algunos de estos factores de riesgo hemorrágico no son modificables, otros pueden ser controlados al menos parcialmente e incluso algunos deben ser considerados modificables.

Tabla 1. Factores de riesgo hemorrágico de la anticoagulación (modificado de (1)).
No modificables Potencialmente modificables Modificables
  • Edad > 65 años
  • Antecedente de sangrado mayor
  • Deterioro renal severa (diálisis o trasplante renal)
  • Alteración hepática severa (cirrosis)
  • Malignidad
  • Factores genéticos
  • Antecedentes de ictus, enfermedad de pequeño vaso, etc.
  • Diabetes Mellitus
  • Deterioro cognitivo/demencia
  • Fragilidad extrema ± riesgo de caídas
  • Anemia
  • Recuento o función plaquetario reducido
  • Deterioro renal severo con ClCr (aclaramiento de creatinina) <60 Ml/min
  • Pauta de manejo de antivitamina K
  • Hipertensión arterial/ Tensión arterial sistólica elevada
  • Antiagregación/AINEs (antinflamatorios no esteroideos)
  • Falta de adherencia a la anticoagulación
  • Aficiones/ocupaciones de riesgo
  • Terapia puente con heparina
  • Control de Ratio Internacional Normalizado (INR) (objetivo 2.0-3.0), Tiempo en rango terapéutico > 70%
  • Elección apropiada de anticoagulante y dosificación correcta

Existen algunos estudios que muestran hallazgos contradictorios al comparar diferentes escalas de evaluación del riego hemorrágico2,3. En la revisión sistemática de 38 estudios por parte de la Comisión del Patient-Centred Outcomes Research Institute sobre predicción de eventos hemorrágicos, la escala HAS-BLED alcanza la mejor evidencia para predecir el sangrado4 y es consistente con otras revisiones5,6.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que una puntuación alta en las escalas de riesgo hemorrágico no supone una contraindicación para la anticoagulación y su beneficio clínico es favorable incluso en este grupo de pacientes. No obstante, la evaluación sistemática del riesgo de sangrado en pacientes anticoagulados orientada a controlar los factores modificables asociados a eventos hemorrágicos o incidiendo en un seguimiento más estrecho de aquellos pacientes con un riesgo elevados asociado a factores no modificables es importante para evitar las complicaciones7. De igual modo, la identificación de aquellos pacientes con alto riesgo de sangrado permite un mayor control cuando se requiere la aplicación de procedimientos invasivos.

Por otra parte, la evaluación del riesgo hemorrágico basada exclusivamente en los factores modificables de sangrado ofrece peores resultados que la evaluación mediante escalas de riesgo8,9. En el mAFA-II trial, en el que se evaluaba y monitorizaba el riesgo hemorrágico mediante la escala HAS-BLED se asoció a una tasa menor de sangrados mayores con la reducción de riego al controlar los factores modificables y mejorar el cumplimiento terapéutico a los 12 meses de seguimiento frente al seguimiento habitual 10.

Bibliografía y referencias:

  1. Gerhard Hindricks, Tatjana Potpara, Nikolaos Dagres, Elena Arbelo, Jeroen J Bax, Carina Blomström-Lundqvist et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
  2. Mori N, Sotomi Y, Hirata A, Hirayama A, Sakata Y, Higuchi Y. External validation of the ORBIT bleeding score and the HAS-BLED score in nonvalvular atrial fibrillation patients using direct oral anticoagulants (Asian data from the DIRECT registry). Am J Cardiol 2019;124:1044-1048.
  3. Yao X, Gersh BJ, Sangaralingham LR, Kent DM, Shah ND, Abraham NS, Noseworthy PA. Comparison of the CHA2DS2-VASc, CHADS2, HAS-BLED, ORBIT, and ATRIA risk scores in predicting non-vitamin K antagonist oral anticoagulants-associated bleeding in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol 2017;120:1549-1556.
  4. Borre ED, Goode A, Raitz G, Shah B, Lowenstern A, Chatterjee R, Sharan L, Allen LaPointe NM, Yapa R, Davis JK, Lallinger K, Schmidt R, Kosinski A, Al- Khatib SM, Sanders GD. Predicting thromboembolic and bleeding event risk in patients with non-valvular atrial fibrillation: a systematic review. Thromb Haemost 2018;118:2171-2187.
  5. Caldeira D, Costa J, Fernandes RM, Pinto FJ, Ferreira JJ. Performance of the HAS-BLED high bleeding-risk category, compared to ATRIA and HEMORR2HAGES in patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. J Interv Card Electrophysiol 2014;40:277-284.
  6. Chang G, Xie Q, Ma L, Hu K, Zhang Z, Mu G, Cui Y. Accuracy of HAS-BLED and other bleeding risk assessment tools in predicting major bleeding events in atrial fibrillation: a network meta-analysis. J Thromb Haemost 2020;18:791-801.
  7. Lip GY, Lane DA. Bleeding risk assessment in atrial fibrillation: observations on the use and misuse of bleeding risk scores. J Thromb Haemost 2016;14:1711-1714.
  8. Chao TF, Lip GYH, Lin YJ, Chang SL, Lo LW, Hu YF, Tuan TC, Liao JN, ChungFP, Chen TJ, Chen SA. Major bleeding and intracranial hemorrhage risk prediction in patients with atrial fibrillation: attention to modifiable bleeding risk factors or use of a bleeding risk stratification score? A nationwide cohort study. Int J Cardiol 2018;254:157-161.
  9. Esteve-Pastor MA, Rivera-Caravaca JM, Shantsila A, Roldan V, Lip GYH, Marin F. Assessing bleeding risk in atrial fibrillation patients: comparing a bleeding risk score based only on modifiable bleeding risk factors against the HAS-BLED score. The AMADEUS trial. Thromb Haemost 2017;117:2261-2266.
  10. Guo Y, Lane DA, Chen Y, Lip GYH; mAF-App II Trial investigators. Regular bleeding risk assessment associated with reduction in bleeding outcomes: the mAFA-II randomized trial. Am J Med 2020:pii: S0002-9343(20)30274-6.