¿Cuál es la mejor estrategia ante una fibrilación auricular de debut: control del ritmo o control de la frecuencia?
El estudio AFFIRM publicado en 2002 intentó responder a la pregunta que encabeza este post: ¿cuál es la mejor estrategia ante un paciente con fibrilación auricular (FA) no diagnosticada previamente? Aunque el estudio no encontró diferencias entre ambas estrategias sí perfiló dos grupos de pacientes que podrían beneficiarse del control del ritmo en detrimento del control de la frecuencia: pacientes jóvenes y pacientes con insuficiencia cardíaca.
Las guías sobre abordaje del paciente con fibrilación auricular, publicadas recientemente en 2020, plantean un árbol de decisión muy simple: si el paciente está sintomático se utilizará preferentemente el control del ritmo y si está asintomático y estable, se utilizará el control de la frecuencia.
Poco después de la publicación de las guías, se publicó el ensayo clínico de Kirchhoff que respondía a la pregunta de cuál podría ser la mejor estrategia en pacientes de reciente comienzo. Si bien cabe pensar que en paciente de reciente inicio preferentemente se utilizaría el control de la frecuencia, la edad media de los pacientes incluidos en el estudio es de 70 años, un perfil de edad muy similar a nuestros pacientes en atención primaria. De estos pacientes, la puntuación media del CHA2DS2-VASc fue de 3,4 puntos y alrededor de un tercio tenían insuficiencia cardíaca asociada. En este contexto, el estudio concluye que iniciando una estrategia de control del ritmo en pacientes con fibrilación auricular que debutó hace menos de 1 año, presentan un mejor pronóstico en términos de infarto agudo de miocardio, ictus, ingreso por insuficiencia cardiaca y mortalidad cardiovascular.
Teniendo en cuenta este planteamiento, podríamos afirmar que en pacientes sintomáticos y durante el primer año de fibrilación auricular podríamos iniciar un tratamiento de cardioversión, farmacológica o eléctrica, y dejar el control de la frecuencia para pacientes de origen incierto y asintomáticos.
Bibliografía y referencias:
- Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, Brandes A, Eckardt L, Elvan A, et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2020;383: 1305-16.
- Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020;1-126.
- The AFFIRM INVESTIGATORS. A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2002; 347: 1825-33.