Diabetes

¿Cómo actúa la dapagliflozina sobre el filtrado glomecular y la nefropatía diabética?

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Dr. Alberto Calderón Montero | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud Doctor Pedro Laín Entralgo, Alcorcón

26/09/22

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La nefropatía diabética (ND) comienza mucho antes de que aparezcan las manifestaciones analíticas en forma de reducción del filtrado glomerular (FG) y albuminuria (ALB) (Figura 1). La hiperglucemia de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) supone una sobrecarga de glucosa en el túbulo contorneado proximal (TCP) de la nefrona, lo que induce una sobreexpresión del cotransportador sodio glucosa tipo 2 (SGLT2) que aumenta la reabsorción de glucosa y sodio. Este fenómeno da lugar a un “circulo vicioso” que tiene dos características fundamentales:

• Glucotoxicidad nefronal con la consiguiente lesión y muerte de nefronas lo que induce la hiperfunción de las sanas.
• La reabsorción de sodio en el TCP disminuye la carga de este catión a nivel del túbulo distal, que es detectada por la mácula densa, lo que induce la vasodilatación de la arteriola aferente del glomérulo y en consecuencia un aumento de la presión hidrostática (Ph) en los capilares glomerulares y un aumento de la filtración. Asimismo el aumento de la Ph, entre otros factores, predispone a la eliminación de albúmina.

Figura 1: Historia natural de la nefropatía diabética.

El mecanismo de acción principal de los inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 (iSGLT2) permite romper el “círculo vicioso”. Al bloquear los receptores SGLT2, disminuyen la reabsorción de glucosa produciendo glucosuria y a su vez disminuyen la reabsorción de sodio. En consecuencia, la carga de sodio que llega al túbulo distal aumenta y es detectada por la mácula densa que para “preservar” la pérdida de sodio urinario induce la vasoconstricción de la arteriola aferente del glomérulo y como resultado reduce la Ph glomerular revirtiendo los efectos nocivos de la Ph elevada.

Cabe por lo tanto, considerar los siguientes aspectos en el manejo de los iSGLT2 en la nefropatía diabética:

• Cuando se comienza el tratamiento con los iSGLT2 en la diabetes mellitus tipo 2, inicialmente se produce un descenso del filtrado glomerular, lo que significa, como se puede deducir de las líneas anteriores, que el fármaco está desarrollando su efecto.
• El descenso del filtrado glomerular cuando se produce tiene lugar al inicio (1-4 meses), suele ser inferior al 20% del filtrado glomerular basal y se recupera posteriormente entre 6-12 meses, por lo que no debe ser motivo de la suspensión del fármaco (Figura 2). La existencia de un descenso superior al 20% debe hacernos pensar en otros nefrotóxicos (diuréticos por ejemplo) y en la reevaluación de la clínica.
• Si bien, el efecto hipoglucemiante disminuye a medida que se reduce el filtrado glomerular, el efecto nefroprotector en la nefropatía diabética se mantiene incluso en cifras de filtrado glomerular inferiores a 20 ml/min.
• Los beneficios sobre el filtrado glomerular son homogéneos y se han observado para cualquier cifra de FG (Figura 3) y en diversas situaciones clínicas como la enfermedad renal crónica (ERC) y la insuficiencia cardiaca^1-3.
• Incluso los resultados del estudio DECLARE¹ demuestran el efecto protector sobre el filtrado glomerular en pacientes con cifras de FG superiores a 60 ml/min, lo que sugiere que los iSGLT2 se pueden utilizar en la fases iniciales de la nefropatía diabética (Figura 4).
• Debido a su mecanismo de acción, dapagliflozina ha demostrado proteger el filtrado glomerular incluso en pacientes con ERC no diabética.

Figura 2: Cambios en la tasa de filtración glomerular estimada⁴.

Figura 3: Resultado primario según subgrupos preespecificados al inicio².

Figura 4: Análisis de subgrupos principales de los resultados primarios de eficacia, resultados clave de eficacia y sus componentes¹.

Bibliografía y referencias: