¿Cómo diagnosticar y tratar el impétigo?
El impétigo contagioso constituye una piodermitis superficial muy frecuente en la población pediátrica (entre los 2 y 6 años), y algo menos en adultos.
Es una infección cutánea causada por Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus o ambos. Desde el punto de vista clínico se clasifica habitualmente según presente o no lesiones ampollosas, en impétigo ampolloso o no ampolloso.
Aunque antes se pensaba que las formas ampollosas eran debidas a la infección por Staphylococcus aureus, y las no ampollosas, al estreptococo beta-hemolítico del grupo A, hoy en día se sabe que el estafilococo puede causar las dos formas clínicas, mientras que el impétigo estreptocócico no suele presentar ampollas. Un impétigo es estafilocócico hasta que no se demuestre lo contrario. Esto es importante cuando planteemos tratamiento con antibióticos sistémicos. Altamente contagioso, se propaga fácilmente por contacto directo.
Impétigo no ampolloso (microvesiculoso o contagioso)
Representa la forma más frecuente, más del 70%. Suele iniciarse en zonas de traumatismos mínimos (picaduras insecto, heridas superficiales, lesiones de varicela), aunque no siempre se evidencia una puerta de entrada clara.
Las lesiones características son pequeñas pápulas eritematosas que rápidamente evolucionan a una vesícula de pared delgada y base eritematosa, se rompen rápidamente y forman un exudado que se seca formando costras de color miel (melicéricas). No suele haber sintomatología sistémica, pero si las lesiones no se tratan adecuadamente, se pueden observar linfoadenopatías regionales. Las lesiones suelen propagarse por autoinoculación dando lesiones satélites (Figura 1).
Impétigo ampolloso
Predomina en niños pequeños. Causado por S. aureus y es el resultado de la acción de una toxina epidermolítica. Aparecen ampollas superficiales de paredes lisas con contenido inicialmente transparente y más tarde turbio. La ampolla se rompe con facilidad dejando una superficie erosiva eritematosa con apariencia exudativa que se cubre de una costra fina. Las lesiones aparecen agrupadas en número de 3 a 6 limitadas a una zona (Figura 2).
Representa la forma localizada del síndrome de la piel escaldada por estafilococos. Aunque las lesiones pueden asentarse en cualquier área de la superficie corporal, lo más frecuente es que aparezcan en zonas expuestas de la cara, alrededor de los orificios de la boca o nariz y en las extremidades.
Existe una tendencia a la curación espontánea sin cicatriz pero pueden dejar hipopigmentación residual.
Diagnóstico
Se basa en el aspecto clínico de las lesiones costras melicéricas o ampollas flácidas con superficie erosiva. La confirmación se realizará mediante gram y cultivo del contenido líquido o de la superficie de la lesión.
Diagnóstico diferencial
Impétigo no ampolloso: debe establecerse con el herpes simple, la tiña de piel lampiña y el eczema agudo.
Impétigo ampolloso: debe establecerse con la necrolisis epidérmica tóxica por fármacos, picaduras con reacción ampollosa y la epidermolisis ampollosa.
Tratamiento
Aunque es interesante realizar un cultivo microbiológico si disponemos de medios, no esperaremos al resultado del mismo para iniciar el tratamiento.
Las medidas higiénicas son extremadamente importantes a la hora de establecer el tratamiento adecuado.
En lesiones circunscritas, suele ser suficiente con la aplicación de estas medidas y antibióticos tópicos (ácido fusídico o mupirocina), y nos reservaremos la antibioterapia sistémica para lesiones más extensas, ausencia de eficacia al tratamiento tópico, o cuando sospechemos que el paciente no va a realizar las medidas higiénicas correctamente.
Cuando esté indicado tratamiento sistémico de un impétigo, y no dispongamos del resultado del cultivo, deberemos tratarlo como si fuera estafilocócico, ya que es lo más frecuente, de modo que el tratamiento de primera línea sería cloxacilina, amoxicilina-clavulánico, cefalexina o ácido fusídico. De segunda línea o en pacientes alérgicos a la penicilina, se recomienda azitromicina, o clindamicina (el ácido fusídico también podría emplearse en alérgicos). Estudios recientes recomiendan no utilizar eritromicina debido a las numerosas resistencias (la eficacia de la eritromicina oral es equiparable al tratamiento con mupirocina o ácido fusídico tópicos).
Recomendaciones para pacientes (o padres de pacientes) con impétigo, dada su elevada contagiosidad:
- Lavarse a menudo las manos con agua y jabón, y frotarse las manos con alcohol o gel desinfectante (si no se padece ninguna dermatosis en las manos, claro). Evitar compartir objetos como peines, toallas o ropa en personas afectas.
- Lavar las toallas y ropa de cama a temperatura alta.
- Intentar cubrir las áreas de piel afecta (gasas, apósitos), así es más difícil la autoinoculación en otras zonas o el contagio a otras personas.
- Siempre utilizar pañuelos de papel para sonarse la nariz, y enseñar a los niños a hacer lo propio.
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Y una vez más, lavarse las manos.