¿Cuándo utilizar dosis reducidas de anticoagulantes orales de acción directa?
Dra. Maria Isabel Egocheaga Cabello | Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud de Isla de Oza, Madrid
Durante el desarrollo de la presentación sobre anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) en el pasado curso de Valladolid del Programa AAP, un aspecto que me llamó la atención fue la diversidad de respuestas, en las preguntas interactivas a los asistentes por medio de la app, sobre el ajuste de dosis de los ACOD.
En el trabajo de K. Wang et al. en el European Heart Journal1, los autores llevan a cabo un metanálisis con tres ensayos clínicos aleatorizados que contemplan criterios de reducción de dosis de ACOD. Analizan las características clínicas y los eventos acaecidos de los más de 7.000 pacientes en los que se aplicaron criterios utilización de dosis reducida.Concluyen que los pacientes elegibles para dosis reducida de anticoagulantes orales de acción directa tenían mayor riesgo tromboembólico y hemorrágico que los elegibles para la dosis completa. En comparación con warfarina, el perfil riesgo-beneficio de los ACOD, cuando se ajustó la dosis adecuadamente fue consistentemente mejor que el de warfarina, independientemente de que los pacientes estuvieran con una dosis u otra.
Recientemente se ha publicado en la Revista Española de Cardiología una revisión sistemática de estudios observacionales controlados realizados en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular2 que comparaban la administración de cualquier ACOD a diferentes dosis con antivitamina K.
Una de las principales ventajas de los anticoagulantes orales de acción directa frente a la warfarina es que no requieren ajustes continuos de la dosis, ya que se ajustan en función de condiciones clínicas concretas y distintas para cada ACOD. Es esta publicación se investigó específicamente la eficacia y la inocuidad de los anticoagulantes orales de acción directa según la dosis. Con las dosis estándar de dabigatrán y en particular de rivaroxabán, pero no de apixabán, la tendencia era que se redujera el riesgo de ictus isquémico, mientras que con las dosis reducidas de todos los ACOD el riesgo de ictus no se redujo. La tendencia resultó en que las dosis reducidas de los anticoagulantes orales de acción directa eran más inocuas que las dosis estándar en el riesgo de hemorragia. No obstante, la principal limitación fue que en los estudios en los que se publicaban las dosis de ACOD no proporcionaban información en relación a la adecuación de la dosis.
Este metanálisis mostró que, en general, las dosis reducidas de ACOD se relacionaban con una tolerabilidad algo superior, pero con una disminución notable de la eficacia en la prevención del ictus. Datos similares a los de otros estudios en los que la prescripción de dosis no adecuadas de ACOD se relaciona con ausencia de efectos favorables en la eficacia respecto a la prevención de ictus y embolia sistémica.
Por tanto, es importante recordar que sólo deberían administrarse dosis reducidas de ACOD cuando lo indique la ficha técnica del fármaco y no cuando el clínico perciba un mayor riesgo de hemorragia.
Bibliografía y referencias:
- Kang-Ling Wang, Renato D. Lopes, Manesh R. Patel, Harry R. Büller, Doreen Su-Yin Tan, Chern-En Chiang et al. Efficacy and safety of reduced-dose non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized controlled trials. European Heart Journal 2018 00, 1–9.
- C Escobar, J Martí-Almor, A Pérez Cabeza y MJ Martínez-Zapata. Anticoagulantes orales directos frente a antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular de la práctica clínica: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2019; 72(4):305–316.