Manejo del climaterio y osteoporosis (Parte 1): terapia hormonal sustitutiva

Dr. José Luis Neyro Bilbao | Obstetricia y Ginecología

Hospital Universitario Cruces del Servicio Vasco de Salud, Baracaldo

16/01/24

Las siguientes líneas son las respuestas que, con toda honradez, el autor ha tratado de dar a las dudas y consultas planteadas por los asistentes al Congreso Anual del Programa AAP en Madrid, procurando que sean el reflejo de la mejor evidencia científica disponible hoy en día sobre cada tema, e intentando que escaseen las opiniones y los juicios de intenciones.

Es probable que si el lector toma con interés cada tema y va leyendo gradualmente se encuentre que al final, entre lo aportado por las respuestas y el apoyo bibliográfico que acompaña a muchas de ellas, se puede hacer una idea bastante aproximada de lo que debiera ser el manejo de diferentes situaciones del climaterio, de la transición menopáusica y, lo que es más importante, del propio síndrome climatérico e incluso de la osteoporosis.

¿Acaso la menopausia es una enfermedad?

De ninguna manera y no conozco ningún ginecólogo o endocrinólogo (ni sociedad científica dedicada a temas de hormonas o salud de la mujer) que así lo mantenga. No se trata la menopausia, dado que es solo el nombre que damos a una sola menstruación: la última. Se deben tratar (y ello para que nadie pudiera achacar la ausencia de tratamiento a una negligencia médica o pueda considerarse "maltrato a la mujer") circunstancias como las siguientes:

Insuficiencia ovárica prematura (IOP) con menopausia precoz, desde el mismo instante de su diagnóstico. El tratamiento en este punto es absolutamente inexcusable y debe mantenerse, al menos, hasta la edad en la que epidemiológicamente le correspondiese tener la menopausia natural.
Síndrome climatérico moderado o severo, que condicione una reducción importante o pérdida de la calidad de vida de la mujer afectada.
Alteraciones menstruales con o sin anemia acompañante en relación con, por ejemplo, la aparición concomitante de insomnio en los años anteriores a la menopausia, durante la transición menopáusica.
Síndrome climatérico leve con reducción de calidad de vida y factores de riesgo concomitantes que, al acompañarlo, pudieran beneficiarse de la terapia hormonal de la menopausia (THM) para reducir el riesgo cardiovascular (RCV) o el mantenimiento de la masa ósea y la reducción de la razón de riesgos de fracturas.
Menopausia quirúrgica cuando, por diferentes razones, a la paciente se le deba extirpar su aparato genital interno, por ejemplo, antes de los 45 años.

Es evidente que el tratamiento deberá mantenerse en cada caso hasta la siguiente consulta en la que la reevaluación del riesgo-beneficio (R-B) deberá orientar el tiempo hasta la siguiente visita.

¿Qué es la THS, TRH o THM?

Para empezar, debemos reservar el término THS o TRH (terapia hormonal de sustitución o terapia de reemplazo hormonal) para casos de fallo ovárico prematuro, situación en la que la menopausia se adelanta a los 40 años o menos, y reservar THM (terapia hormonal de la menopausia) para el tratamiento del síndrome climatérico, entre otros.

¿Por qué en la práctica diaria no se está utilizando la THM?

De forma incomprensiblemente distinta que cuando se compara con otras terapias médicas o con el tratamiento de otras afecciones que reducen la calidad de vida de los pacientes y son de carácter a largo plazo (no es sencillo pronosticar su duración), la THM adolece de preconcepciones y creencias que han desbordado, en los pasados veinte años, la verdadera evidencia científica demostrada mil veces sobre su conveniencia en el mantenimiento de la calidad de vida de la mujer en la transición menopáusica. Además de los definitivos beneficios marginales sobreañadidos acerca de la reducción del RCV, verdadero asesino de mujeres muy por encima del cáncer, o del mantenimiento y mejora de la masa ósea y de la resistencia del esqueleto con la demostrada reducción del RR (riesgo relativo) de fracturas de bajo impacto, que a todo ello acompaña.

Al margen de lo anterior, que el conocimiento científico no sea con frecuencia lo que presida las prescripciones de muchos colegas, apenas se relaciona con el déficit del conocimiento, además de con la premura con la que muchas consultas se realizan a diario. Como siempre, la ignorancia se combate con el conocimiento que de nada sirve si no se comparte.

Es un hecho la drástica disminución de la prescripción de THM por parte de los ginecólogos (incluso españoles) después de aquella influyente pero maldita publicación¹. Definitivamente, la mala interpretación de un estudio con muchos defectos de diseño, con muy mala interpretación y aún peor comunicación posterior (maximizando sus riesgos y minimizando sus indudables beneficios) como fue el WHI, en nada ayudó en las dos pasadas décadas en el cuidado de muchas mujeres que, fruto de todo ello, han sufrido de manera totalmente innecesaria e incluso injusta.

¿Por qué no se usa la terapia hormonal sustitutiva?

Este es un interrogante que sólo puede concretarse y responderse, de manera fiable, una vez se haya analizado toda la evidencia científica y contrabalanceado todos los mitos referidos a las creencias sobre ella. Estas, en general, se oponen a los conocimientos: transitan por veredas paralelas que jamás se encuentran ni se cruzan¹.

Una buena manera de combatir la falta de conocimientos en esta área del cuidado integral de la mujer es formarse de manera adecuada, por ejemplo, con el Máster Universitario de Climaterio y Menopausia, impartido (100 % en línea) por la Universidad a distancia de Madrid, UDIMA. Está dotado de 60 créditos del sistema europeo de créditos universitarios ECTS, ocupa un total de 1500 horas de estudio en una plataforma muy amigable e intuitiva. Lo comentamos en un post anterior de este mismo blog cuando incluso ofertamos becas de formación al respecto, para los interesados.

En cuanto al tratamiento con THS, ¿se debe esperar hasta menopausia instaurada con 1 año de amenorrea?

Respecto al tiempo para iniciarla, no hay un momento concreto: lo más correcto es comenzar inmediatamente si la paciente manifiesta sintomatología que compromete o reduce su calidad de vida y, en cualquier caso, lo ideal sería hacerlo antes de que la paciente cumpla 60 años o antes de que transcurran 10 desde su menopausia.

En general, los tratamientos hormonales, sean cuales sean, deben comenzar ante la pérdida de calidad de vida como, por ejemplo, por alteraciones menstruales. Estas suelen producirse incluso varios años antes de la menopausia a causa del declive de la actividad ovárica, que es variable de unas mujeres a otras. Evitar esas alteraciones, regularizar los ciclos menstruales, incluso evitar los nada deseados embarazos en esta época, evitar la anemia consecutiva a los sangrados anormales, evitar los tratamientos con hierro (a veces no exentos de una cierta gastroerosión) y restaurar el frecuente insomnio en esta etapa, resulta una muy buena estrategia para acompañar la "transición a la menopausia" sin tanta sintomatología.

¿Cuándo iniciamos THS, al año de amenorrea o antes si tiene clínica vasomotora?

Evidentemente, si la paciente tiene clínica antes de su menopausia, que es lo habitual en el 80 % de las mujeres sintomáticas, no habría razones para esperar en modo alguno. La consulta de climaterio en la que la paciente descubre su síndrome climatérico durante la transición, debe tener abordajes holísticos. La publicación de estudios que relacionan la terapia hormonal de la menopausia con la reducción de síntomas depresivos estimula, por tanto, a efectuar una consulta de climaterio y menopausia con más enfoque en la búsqueda de síntomas depresivos clínicamente significativos. En consecuencia, se debe ofrecer a la mujer la terapia hormonal de la menopausia cuando haya síntomas vasomotores²^,3 aun moderados, o cuando estemos ante un caso con factores de riesgo de pérdida de masa ósea o de fracturas por fragilidad.

Una buena propuesta sería iniciar una THM oral a baja dosis, por ejemplo, con 1 mg de estradiol (como estradiol hemihidrato) y 100 mg de progesterona natural micronizada (PNM), ambos "naturales", que pueden ayudar a minimizar la clínica hasta hacerla desaparecer en pocos días y mantener una buena calidad de vida sin más complicaciones; recuperando el ritmo de sueño y finalizando el insomnio concomitante a sus fluctuaciones estrogénicas⁴.

A pacientes con menopausia establecida, ¿cuándo se les retira el tratamiento hormonal?

La pregunta no es ¿cuándo?, sino ¿por qué? Si en cada consulta realizamos un preceptivo balance riesgo-beneficio y el resultado es que la paciente sigue estable y con buen estado de salud y, además, no ha tenido ni secundarismos ni intolerancias, ya sabemos, por otro lado, que los beneficios continúan a muy distintos niveles cuando la THM se mantiene por años. Por ejemplo, en reducciones significativas de la mortalidad generada por cualquier causa, o incluso en la reducción del RR (riesgo relativo) de enfermedades neurodegenerativas, tales como el Parkinson, esclerosis múltiple, etc., incluyendo demencias tipo Alzheimer u otras⁵^,⁶. Recuérdese que conforme a esta importante revisión de nada menos que de 180.076 pacientes analizadas, los beneficios son prácticamente superponibles cuando THM fue empleada vía oral o vía transdérmica; estas pacientes fueron comparadas frente a otras 180.076 que nunca emplearon THM.

¿Se puede poner THS en menopausia ya instaurada más de 2-3 años?

La situación ideal es iniciar la THM tempranamente para incrementar su efectividad clínica.

Un buen momento es el tiempo que transcurre hasta pasados 10 años desde la menopausia; esos 2-3 años a los que alude la pregunta están perfectamente integrados en este periodo.

En tratamiento por THS tras menopausia precoz, ¿qué efecto tiene THS para protección de eventos cardiovasculares y osteoporosis?

El tratamiento de sustitución con estrógenos es absolutamente fundamental en la prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV), entre otras⁷. De hecho, incluso con la THM, si se inicia antes de transcurridos los 10 primeros años de menopausia o antes de que la mujer cumpla 60 años, también se observa esa protección. Como se ha visto de manera retrospectiva reanalizando los datos y resultados del estudio NURSES de las enfermeras americanas⁸, o incluso de manera prospectiva y en doble ciego contra placebo en un estudio posterior, muy ilustrativo y metodológicamente impecable⁹. Y es que los estrógenos son: “good early and (probably) bad late”, como decía hace ya veinte años el gran Clarkson, que investigó en distintas especies de macaco¹⁰; de ahí la importancia de comenzar tempranamente estas terapias.

En lo que respecta a la protección ósea, las pruebas son muy numerosas, tanto el mantenimiento de la resistencia biomecánica y la ganancia de masa ósea, como en la reducción del riesgo de fracturas en cualquier localización y con cualquiera que sea el régimen de terapia empleado y se haya iniciado antes o incluso después de los 60 años. Baste citar al respecto los propios resultados del estudio WHI¹¹^,¹² y, sobre todo, debemos mencionar un poderoso metaanálisis que analizó más de 33.000 pacientes tratadas y verificadas de 28 estudios bien diseñados que estudió un total de 2516 fracturas de bajo impacto. Los resultados de este metaanálisis son definitivos: cualquier THM, con estrógenos naturales o sintéticos, comenzando antes o después de los 60 años confiere protección significativa para reducir el RR de fracturas, tanto vertebrales como no vertebrales o de cadera, y sin incremento alguno del RR de padecer cáncer.

¿Es buena práctica la THM antes de los 50 años sin riesgo aumentado de fractura de osteoporosis, solo por prevención de la misma?

Si la paciente por la que se plantea esa cuestión no tiene síndrome climatérico en absoluto, la THM no tendría cabida en este supuesto. Bastaría con adecuar los estilos de vida saludables: dieta correcta con adecuada ingesta de calcio superior a 1200 mg cada día. Además de equilibrar los niveles de 25(OH) vitamina D siempre por encima de 30 ng/ml e insistir en el ejercicio de fuerza¹³^,¹⁴.

Cabría también valorar el tratamiento con SERM (moduladores selectivos de los receptores de estrógenos), que pueden mantener la masa ósea y reducir los riesgos de fractura (también de cáncer de mama y de endometrio), con beneficios adicionales en pacientes sin síndrome climatérico. Este grupo farmacológico ha demostrado sobradamente su eficiencia en términos de años de vida ajustado por discapacidad (DALYs)¹⁵.

¿Qué opina del tratamiento sustitutivo tópico tipo Lenzetto? ¿durante cuántos años?

La vía transdérmica, en general, es incluso más segura que la oral en cuanto a la THM, toda vez que no comporte un riesgo elevado de complicaciones tipo trombosis venosa profunda (TVP) que, dicho sea de paso, solo está significativamente elevado en el primer año de THM y por vía oral. Por lo tanto, para usuarias que no desean la vía oral es una magnífica opción aceptada correctamente por mujeres acostumbradas al empleo de cosméticos, por ejemplo.

¿Cuánto tiempo es el máximo y el mínimo para THM?

Los tiempos los marca evidentemente cada caso, en función de la efectividad conseguida, así como de la seguridad y de la aparición infrecuente de secundarismos. En cualquier caso, si existen casi nunca exigen la retirada del tratamiento, sino algún ajuste de dosis, cambio de vía o de producto. Por lo tanto, los tiempos mínimos serán esas primeras 8-12 semanas hasta la visita de confirmación de que el tratamiento va bien; cuando se hace la primera revisión se debe hacer un ajuste de dosis si fuera preciso. El tiempo máximo, como siempre ocurre en medicina, es "hasta la siguiente visita", para hacer entonces una nueva valoración del caso. Nada distinto de lo que hacemos con otras enfermedades "numéricas" como la HTA, el hipotiroidismo, la hipercolesterolemia, el déficit de vitamina D, o incluso la .

Es importante recordar que el paciente no toma el tratamiento porque "está bien", en realidad está bien porque toma el tratamiento.

¿El tratamiento con THS sería indefinido?

Permítaseme una respuesta (respetuosamente realizada) a la gallega: ¿hasta cuándo mantener el tratamiento de la hipertensión arterial?, ¿y el del hipotiroidismo?, ¿hasta cuándo seguir tratando el LDL elevado?, ¿cuándo retiramos el tratamiento de una enfermedad crónica como la osteoporosis?, y seguramante así podríamos seguir con otras muchas de las llamadas "enfermedades numéricas".

La respuesta, siempre es: hasta la siguiente consulta. En esta volveremos a hacer un balance entre los beneficios conseguidos y los escasos secundarismos aparecidos. La paciente ha vuelto a dormir bien, ya no tiene sofocos, ha recuperado su equilibrio emocional, ya no tiene crisis de ansiedad no bien explicadas, ni palpitaciones incómodas, ni mareos intempestivos, vuelve a concentrarse en su trabajo como acostumbraba, mantiene el mismo rendimiento intelectual y ha dejado de estar cansada sin motivo, en suma, ha conseguido que su calidad de vida sea la previa a la del inicio del síndrome climatérico. Además, los escasos riesgos que el tratamiento supone y que no impidieron en su día la prescripción cuando lo indicamos siguen sin actualizarse. Por otro lado, en esa entrevista de continuidad de cuidados, apreciamos por la anamnesis que no ha presentado efecto secundario alguno. En esas condiciones globales, a pesar de que el balance general riesgo-beneficio es favorable a los beneficios para mi paciente, ¿me planteo suprimir el tratamiento y arriesgar a volver a la situación previa de alteración de la calidad de vida? No parece muy lógico ese planteamiento inicial.

¿Hay algún límite de años de tratamiento de THS sistémico?

Ciertamente lo hay y es el que dicte el balance riesgo-beneficio que se debe establecer en la consulta de cada paciente, como siempre se hace en Atención Primaria, sin duda alguna.

Como fruto de la experiencia personal diré que en nuestro centro, este autor mantiene pacientes con 83, 77, 75 años, etc. y THM continuada, por lo que lo verdaderamente importante no es en modo alguno cuánto tiempo se mantiene la THM sino en qué momento se inició: ¿fue cerca de la menopausia cuando la arteriosclerosis apenas había iniciado su andadura con un ligero depósito graso subendotelial sin siquiera haberse iniciado la formación de la "estría grasa"?; ¿acaso fue iniciada la THM unos años más tarde cuando, de manera silente, la paciente ya tenía esas estrías grasas que empezaban a ocluir sigilosa y silenciosamente la luz de sus arteriolas y arterias?; ¿se inició aún más tarde cuando en la arteriosclerosis, enfermedad finalmente de carácter inflamatorio, ya estaban actuando sobre la estría grasa las fatales metaloproteasas que transforman la estría grasa en una placa vulnerable?

Estas preguntas (todas retóricas) son las que marcan las diferencias entre los ginecólogos, que habitualmente ven población "sana" sin eventos cardiovasculares y con más o menos RCV en todo caso, en cuya situación los estrógenos son protectores, y la de los cardiólogos, que ven, por lo general, pacientes ya afectas de patologías cardiovasculares con eventos ya sucedidos, en las que los estrógenos son trombogénicos y embolígenos¹⁶.

Resultan definitivamente importantes las citas sobre el efecto estrogénico medido en arterias de primates (no humanos) del estudioso más importante del siglo¹⁷^,¹⁸^,¹⁹, por solo mencionar algunas de las citas que aseveran lo anotado arriba y que responden a varias preguntas vistas con anterioridad.

¿Mantendría el tratamiento con THS?

Si la paciente ha mejorado de la clínica que motivó la prescripción y no ha presentado problemas de secundarismos y seguridad en general, ¿cuál sería la razón para eliminar aquello que le hizo bien y le solucionó su pérdida de calidad de vida? La medicina está para ayudar a nuestras pacientes, siempre manejando el terreno de la incertidumbre que es fija en biología.

La clínica y la fisiopatología de la atrofia vulvovaginal aconsejan tratamientos a muy largo plazo, dado el carácter reversible de la efectividad terapéutica de cualquier tratamiento que se suspende; no es diferente en ninguna otra afección crónica.

La paciente "mayor" nunca recupera su nivel endógeno de estrogenización, por razones obvias; debe recordarse, por lo tanto, que si se suspende el tratamiento la clínica recidiva y reaparece una y otra vez.

Bibliografía y referencias: