Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Diferencias entre los LAMA en la EPOC

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Dr. José Manuel Helguera Quevedo | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud Bezana, Cantabria

13/06/19

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En mi exposición en la sede de Valencia del Programa AAP, un asistente me preguntó sobre las diferencias de eficacia entre los distintos LAMA en el tratamiento de la EPOC.

Actualmente los broncodilatadores se consideran el tratamiento más importante de la EPOC¹, entre ellos se encuentran los antagonistas muscarínicos de larga duración (LAMA). Sus acciones fundamentales son mejorar los síntomas y la obstrucción pulmonar (medida por FEV1 en espirometría) y reducir la hiperinsuflación y las exacerbaciones^2,3,4. Esto les ha colocado entre los medicamentos de primera línea en esta patología.

Tras tiotropio, llegaron al mercado español bromuro de aclidinio (se administra cada 12 horas), bromuro de glicopirronio y umeclidinio (cada 24 horas).

Los ensayos clínicos aleatorios que comparan LAMA entre sí son escasos, y hasta el momento no se habían encontrado diferencias en cuanto a eficacia en función pulmonar entre tiotropio, aclidinio y glicopirronio^5,6.

Revisando la literatura, he encontrado un ensayo clínico⁷ que compara la eficacia y seguridad de umeclidinio y tiotropio, el LAMA de referencia hasta el momento. Se trata de un ensayo clínico con una duración de solo 85 días, multicéntrico, aleatorizado, ciego, de doble simulación, de grupos paralelos, sin inferioridad. Se buscaba en este estudio la variación del FEV₁ a partir del periodo de tratamiento de 12 semanas, considerándose una diferencia significativa una variación de +50 ml. Otros puntos del estudio fueron cuestionarios de síntomas, como el Saint George, o el índice de disnea.

La “n” del estudio fue de 1.017 pacientes aleatorizados al tratamiento.

Se trata de un ensayo clínico costoso, que en este caso fue patrocinado por el laboratorio GSK.

Conviene revisar los criterios de inclusión y exclusión. Los pacientes tenían más de 40 años de edad con diagnóstico de EPOC documentado⁸. Se exigía un índice tabáquico de 10 paquetes/año, pudiendo tratarse de fumadores activos o exfumadores. Se pedía un FEV₁ postbroncodilatación de 30-70% y un índice de disnea de la mMRC ≥ 2 (sintomáticos).

Los criterios de exclusión: embarazo, asma u otro trastorno respiratorio significativo u otra condición que pueda afectar la función respiratoria (por ejemplo, enfermedad cardíaca inestable, alteraciones neurológicas), cirugía de reducción del volumen pulmonar u hospitalización por EPOC/neumonía dentro de las 12 semanas anteriores a la primera visita, oxigenoterapia a largo plazo (más de 12 horas al día) y uso de medicamentos de mantenimiento de la EPOC distintos de los medicamentos del estudio, con la excepción de los corticoides inhalados.

En los resultados, destaca que la mejora del FEV₁ fue de 59 ml en el grupo de umeclidino Ellipta® frente a tiotropio Handihaller®, con un intervalo de confianza del 95% [IC]: 29-88; P < 0,001 ). Se observaron resultados similares en el análisis por intención de tratar del FEV₁ en el día 85 (53 ml, IC 95%: 25-81; P < 0,001).

En cuanto a los síntomas, ambos tratamientos demostraron mejoras clínicamente significativas en el índice de disnea de transición y en el cuestionario respiratorio de Saint George, sin diferencias significativas entre ellos.

Por último, se analizaron los efectos adversos, siendo los más frecuentes cefaleas y nasofaringitis, no encontrándose tampoco diferencias entre las moléculas.

Los autores demuestran por tanto que el tratamiento con umeclidinio proporciona una eficacia superior al ponderar la mejora del FEV₁ en el día 85 versus tiotropio en pacientes con EPOC moderada a grave, si bien se encontraron diferencias de aceptabilidad entre los dispositivos, lo que podría condicionar en gran medida los resultados, que no se pueden desligar de la posibilidad de que sea el dispositivo, y no las moléculas, quien marque las diferencias observadas. Ciertamente, la técnica de inhalación y el depósito pulmonar varían entre ellos, así como la aceptabilidad por parte del paciente, claramente a favor del dispositivo Ellipta® en comparación con el Handihaler^®. El dispositivo preferido se puede haber utilizado más eficazmente, lo que lleva a una administración mejorada del fármaco.

Como en otros, existen otras limitaciones potenciales para la interpretación de los datos en este estudio. En primer lugar, hubo diferencias en las marcas entre las cápsulas de tiotropio y placebo, que pueden influir en el cegamiento del tratamiento del estudio, pero por desgracia esta es la metodología utilizada en estudios previos que comparan LAMA entre sí (como glicopirronio y tiotropio⁵). Otra limitación fue que las inhalaciones fueron supervisadas y los errores críticos de inhalación no se trataron por igual en todos los grupos de pacientes.

Finalmente, las tasas de exacerbaciones no pudieron ser evaluadas de forma eficaz, pues la duración del estudio fue demasiado corta.

Este estudio aporta evidencias en cuanto a la diferencia existente entre los LAMA en el tratamiento de la EPOC. Por desgracia, no hay un antes y un después tras este y otros estudios, echándose de menos ensayos clínicos a mayor plazo, con mayor número de pacientes y, sobre todo, que demuestren las diferencias en efectividad en práctica clínica diaria entre las moléculas LAMA (y que no puedan ser atribuidas al dispositivo) que utilizamos en la EPOC.

Bibliografía y referencias: