Empaglifozina reduce la hospitalización por insuficiencia cardiaca y la mortalidad en pacientes diabéticos tipo 2 de alto riesgo
¿Cuál es el efecto de empaglifozina, un inhibidor selectivo del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2), sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular en la diabetes tipo 2 de alto riesgo?
El tratamiento con el nuevo hipoglucemiante oral empaglifozina comparado con placebo se asocia a una reducción de hospitalización por insuficiencia cardiaca, mortalidad cardiovascular y mortalidad total.
Resumen del artículo
Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373: 2117-28
Objetivos
Evaluar el efecto de la empagliflozina, además de atención estándar, en la morbilidad cardiovascular (incluida IC) y mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo cardiovascular.
Métodos
Ensayo clínico multicéntrico, randomizado, doble ciego, controlado con placebo. Los pacientes recibieron 10 mg o 25 mg de empagliflozina o placebo una vez al día. El objetivo primario compuesto fue muerte de causas cardiovasculares, infarto de miocardio no fatal o ictus no fatales. El objetivo secundario clave fue el primario más hospitalización por angina inestable.
Resultados
Un total de 7020 pacientes fueron incluidos (tiempo de seguimiento promedio, 3,1 años). El resultado primario ocurrió en 490 pacientes de 4687 (10.5%) en el grupo de empagliflozina y en 282 de 2333 pacientes (12,1%) en el grupo placebo (HR 0.86; IC 95%, 0.74-0,99; P = 0,04 para superioridad). No hubo diferencias significativas entre grupos en las tasas de infarto de miocardio o ictus, pero en el grupo de empagliflozina resultó inferior la mortalidad por causas cardiovasculares (3,7% vs. 5,9% con placebo: RRR del 38%), hospitalización por insuficiencia cardiaca (2.7% y 4.1%, respectivamente; RRR del 35%), y muerte por cualquier causa (5.7% y 8.3%, respectivamente; RRR del 32%).
No hubo diferencias en el objetivo secundario (P = 0.08 para superioridad). Con empagliflozina se observó un aumento de las infecciones genitales pero no de otros efectos adversos.
Conclusiones
Los pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo cardiovascular que recibieron empagliflozina vs placebo además de la atención estándar, tuvieron una menor mortalidad cardiovascular y total.
Comentario
Hasta el presente, no disponíamos de ninguna evidencia directa de que el tratamiento con fármacos hipoglucemiantes aportara un beneficio en la reducción de eventos cardiovasculares, incluida la insuficiencia cardiaca, y de la mortalidad. Más aún, en el último año han sido publicados sendos estudios con nuevos antidiabéticos orales (por ej, inhibidores de la DPP-4 como sitagliptina) orientados a demostrar la seguridad cardiovascular de estos fármacos, además de su capacidad de mejorar el control metabólico de la diabetes tipo 2. Adicionalmente, existe preocupación por bajar en exceso la glucosa ya que el control intensivo se asociado en varios estudios a resultados cardiovasculares adversos.
El presente estudio evaluó 7020 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida (la mayoría con cardiopatía isquémica) con un filtrado glomerular > 30 ml/min y niveles de hemoglobina glicada basales de 7% al 9%. Cerca de la mitad de los pacientes recibían insulina en ambos grupos (empaglifozina o placebo). El mecanismo de acción de este fármaco se basa en disminuir la reabsorción renal de glucosa, con subsiguiente aumento de la glucosa urinaria excretada.
Los resultados son realmente sorprendentes, mostrando una reducción del riesgo relativo del objetivo primario (RR 14%), de hospitalización por IC (RR 35%), de mortalidad cardiovascular (RR 38%) y mortalidad total (RR 32%).
¿A qué se deben estos resultados sin precedentes? Se ha especulado sobre distintas acciones posibles del fármaco más allá de la discreta mejoría en el control glucémico (HbA1C 7.81% con empagliflozina frente a 8.16% con placebo), o un mayor descenso de la presión arterial (4 mmHg en la PA sistólica), pero ello no explica más que una mínima parte de los resultados. Se ha aludido además a cambios en la rigidez arterial, en la función miocárdica o en la función cardiorrenal, sin olvidar que el estudio está diseñado para valorar resultados clínicos y no posibles mecanismos subyacentes. La cuestión es que un beneficio clínico de esta magnitud solo se esperaría a través de una intervención intensiva y multifactorial en la diabetes tipo 2, y no con un solo fármaco. En todo caso, este estudio bien diseñado y ejecutado pone en la primera línea del tratamiento hipoglucemiante a este inhibidor selectivo SGLT-2 en los pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad cardiovascular establecida, como son todos aquellos que han sufrido un síndrome coronario agudo.
Bibliografía y referencias: