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Anticoagulación oral

¿Es necesaria la terapia puente en los pacientes con fibrilación auricular?

Jose Luis Palancar de la Torre

Dr. Jose Luis Palancar de la Torre | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud Dr. Cirajas, Madrid

Existe controversia respecto a la necesidad de terapia puente con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en pacientes con fibrilación auricular (FA) ante determinadas situaciones de cirugía electiva o de procedimientos invasivos.

Habitualmente se interrumpe el tratamiento con anticoagulantes antivitamina K (AVK) 3 días antes del procedimiento y se reinicia cuando se considera controlado el riesgo de sangrado1, instaurando terapia puente con HBPM para reducir el riesgo de tromboembolismo y de ictus hasta volver a alcanzar el rango terapéutico del AVK.

En el estudio BRIDGE se observó que la estrategia de interrumpir el tratamiento con AVK sin terapia puente frente al uso de HBPM perioperatoria fue no inferior en la prevención del tromboembolismo y además el riesgo de sangrado mayor fue de cerca del triple asociado a la terapia puente2. También en el ensayo PERIOP-2 en el que se comparó la terapia puente posoperatoria con HBPM frente a placebo en pacientes con fibrilación auricular de alto riesgo y de origen valvular, la terapia puente postoperatoria no se mostró efectiva3.

Así, la terapia puente con HBPM deben utilizarse en pacientes de alto riesgo trombótico y a dosis plenas2,4, teniendo en cuenta también el peso y la función renal (filtrado glomerular).

Siguiendo las recomendaciones de la ACC-20175, en los procedimientos de muy bajo riesgo hemorrágico si la experiencia es suficiente se puede mantener la pauta de tratamiento u omitir la dosis nocturna del día previo, si no existe suficiente experiencia (en el caso de anticoagulantes orales directos (ACOD) con administración una vez al día sólo se omitiría la dosis si esta fuera nocturna). Para los procedimientos de riesgo bajo, moderado o alto, la interrupción se debe realizar en función de la vida media de cada ACOD, la función renal (aclaramiento de creatinina) y el riesgo hemorrágico1. No se recomienda terapia puente con HBPM al pausar los ACOD6.

Bibliografía y referencias:

  1. Vivas D, Roldan I, Ferrandis R, et al. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT y AEU. Revista Española de Cardiología. 2018;71(7):553-564.
  2. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. The New England journal of medicine. Aug 27 2015;373(9):823-833.
  3. Kovacs M, Rodger M, Wells P. Double blind randomized control trial of postoperative low molecular weight heparin brinding therapy for patients who are at high tisk for arterial thromboembolism (PERIOP 2.) American Society of Hematology 60th annual meeting & exposition; 2018 Dec 1-4; San Diego, California. 2018.
  4. Spyropoulos AC, Al-Badri A, Sherwood MW, Douketis JD. Periprocedural management of patients receiving a vitamin K antagonist or a direct oral anticoagulant requiring an elective procedure or surgery. Journal of thrombosis and haemostasis: JTH. May 2016;14(5):875-885.
  5. Doherty JU, Gluckman TJ, Hucker WJ, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document Task Force. Journal of the American College of Cardiology. Feb 21 2017;69(7):871-898.
  6. Douketis J, Spyropoulos A, Duncan J, et al. Perioperative Anticoagulant Use for Surgery Evaluation (PAUSE) Study: A Perioperative Management Plan for Patients with Atrial Fibrillation Who Are Receiving a Direct Oral Anticoagulant In: American Society of Hematology 60th annual meeting & exposition; 2018 Dec 1-4; San Diego, California. [conference proceedings on the Internet].